Dolore

Anestesia loco-regionale, non solo un modo per prevenire il dolore intra e post operatorio

Quando un paziente si sottopone ad un intervento chirurgico oltre a scongiurare che l'intervento proceda nel migliore dei modi, spera di non provare dolore nel post intervento. E se l'anestesia loco-regionale (RA) non servisse solo a dare sollievo nell'intervento e nel post chirurgia ma garantisse anche miglioramenti consistenti nel lungo periodo in varie funzioni del paziente? A questa domanda potremmo dare una risposta pił certa tra qualche anno. Abbiamo affrontato questa nuova frontiera dell'anestesiologia con il dr. Dario Bugada del Dipartimento di Scienze Chirurgiche dell'Universitą degli studi di Parma, che ha pubblicato uno studio su Minerva Anesthesiologica.

Quando un paziente si sottopone ad un intervento chirurgico oltre a scongiurare che l’intervento proceda nel migliore dei modi, spera di non provare dolore nel post intervento. E se l’anestesia loco-regionale (RA) non servisse solo a dare sollievo nell’intervento e nel post chirurgia ma garantisse anche miglioramenti consistenti nel lungo periodo in varie funzioni del paziente?

A questa domanda potremmo dare una risposta più certa tra qualche anno.  Abbiamo affrontato questa nuova frontiera dell’anestesiologia con il dr. Dario Bugada del Dipartimento di Scienze Chirurgiche dell’Università degli studi di Parma, che in un recente articolo apparso su Minerva Anesthesiologica, insieme ad altri colleghi, evidenzia la necessità di raccogliere un numero rilevante di dati su cui fare delle analisi statistiche affidabili per poter attribuire alla RA un ruolo maggiore di quello che già assume. Le premesse intanto ad oggi sono molto promettenti, considerando soprattutto le grandi elaborazioni americane.
«L’anno scorso abbiamo pubblicato un grosso articolo con una raccolta dati di circa 5 anni (RICALOR study) che ha coinvolto 17 strutture italiane, in cui per ogni centro vi era un referente che registrava le anestesie loco-regionali effettuate (blocchi spinali, peridurali, dei nervi periferici etc) giorno per giorno. Nella registrazione veniva segnalato se l’intervento era stato eseguito in RA e quali complicanze si erano manifestate. Ovviamente venivano registrate sia complicanze minime che più gravi e anche più difficili da identificare (es. infezioni, fino alla mortalità), ma che sono il vero punto di interesse» ha dichiarato il dr. Bugada ai microfoni di Pharmastar.
Dai risultati di questo grosso studio si evince che le complicanze gravi riportate sono poche con incidenza 0,07/1000 pazienti. 
«Questo piccolo numero può essere un problema-ha evidenziato il dr. Bugada- perché non avendo oggi a disposizione una gran quantità di studi a segnalarci la reale incidenza di questi effetti possiamo dire poco in merito; servirebbero degli studi su numeri enormi, 30-40 mila pazienti per avere un ordine di grandezza».
Ricalor era il secondo studio in 10 anni che usciva col lo scopo di evidenziare le complicanze in seguito ad RA ed è stato eseguito con la qualità metodologica migliore perché i dati non venivano estratti dalla cartelle cliniche (quindi retrospettivamente, per cui si perdono dei dati) ma su casi concreti che si concretizzano numericamente in 117,182 anestesie di cui quasi 63,692 fatte in RA (4954 epidurali/CSE, 29,193 blocchi subaracnoidei e 29,545 blocchi periferici).
«Abbiamo visto-ha proseguito il dr. Bugada- che non ci sono state complicanze maggiori come ematomi peridurali, un solo ascesso peridurale e altri problemi legati ai blocchi periferici che si pensavo potessero scomparire grazie all’uso dell’ecografo».
Dopo la pubblicazione di questo articolo, il mondo scientifico si è interrogato andando al di là dell’outcome stabilito dallo studio RICALOR.  Gli anestesisti, infatti, usano frequentemente la RA conoscendo l’efficacia e la sicurezza di questa tipologia di anestesia nell’immediato post intervento e, quindi, le domande che sono sorte sono state le seguenti: possiamo cominciare a pensare di usare la RA non solo per prevenire il dolore ma anche per diminuire l’insorgenza di determinati outcome nel lungo periodo? La RA potrebbe realmente essere collegata alla diminuzione di  mortalità, del numero di infarti, di polmoniti e di trombosi profonde? Il paziente operato tra 6 mesi avrà outcome funzionali migliori?.
«Faccio un esempio, dopo protesi di ginocchio effettuata con anestesia RA il paziente si sa che ha meno dolore nell’immediato post operatorio ma possiamo già affermare che anche dopo 6 mesi questo paziente avrà sempre meno male rispetto all’uso dell’anestesia generale con gli oppioidi sistemici? Ad oggi non abbiamo una risposta, in letteratura esiste pochissimo su questo aspetto ed è soprattutto un problema di metodologia . Avremmo bisogno di fare uno studio su un numero elevato di pazienti in cui a metà dei partecipanti non viene eseguita la RA pur sapendo che è una tecnica efficace. Questo è di difficile realizzazione perché ci pone davanti non solo un problema medico ma anche metodologico» ha spiegato il dr. Bugada.
Quindi, sappiamo che l’anestesia loco-regionale è sicura ma adesso bisogna capire se apporta anche dei benefici a lungo termine nella vita del malato.
«Il meglio deve ancora venire, che è il titolo del nostro lavoro-ha aggiunto il dr. Bugada- significa che potremmo fare uno studio come RICALOR , osservazionale prospettico oppure, di più concreta realizzazione potremmo affrontare il problema in maniera un po’ diversa. Infatti, c’è una novità che sta venendo fuori nel mondo americano e cioè estrarre un grosso numero di dati da database nazionali basandosi su codici identificativi del tipo di intervento a cui si è sottoposto il paziente e attraverso i quali il sistema sanitario rimborsa un certo intervento. Questi "large database", permettono di estrarre ed elaborare dati per fare associazioni statistiche molto forti, anche se ovviamente ci possono essere dei fattori confondenti».
Creare database nazionali è un lavoro impegnativo ma che permette di raccogliere numerosi dati che dopo un’adeguata e precisa analisi statistica possano servire per indagare outcome nel lungo periodo.
«Servono grossi numeri, dei database che raccolgano dati su tutto il Paese; dall’analisi dei dati americani, ad esempio, emerge che nei soggetti sottoposti a intervento ortopedico con RA nel lungo termine si ha una diminuzione della mortalità, degli eventi polmonari maggiori, di tutta una serie di complicanze gravi, post operatorie» ha spiegato il dr. Bugada.
Il mondo scientifico, sempre in seguito allo studio RICALOR, ha fatto emergere la necessità di linee guida e di formazione degli anestesisti.
«E’ vero, serve formare degli anestesisti ma che siano moderni, quindi, servono corsi di formazione su una RA basata su parametri scientifici applicandola in maniera giusta e intensiva ed evitando protocolli locali. Anche le linee guida redatte dalle società scientifiche e la metodologia devono essere applicate in maniera uniforme ed estensiva in modo da avere dei dati affidabili raccolti nei registri che ci aiutino a capire se realmente l’uso della RA è accompagnato anche da effetti positivi nel lungo termine.
Anche il ruolo dell’anestesista sta cambiando ultimamente perché non è più solo l’anestesista di sala ma il suo contributo inizia ad avere un respiro più ampio temporalmente sulla salute del paziente.
In conclusione, ha evidenziato il dr. Bugada: « l’anestesia locoregionale funziona e di questo gli anestesisti sono certi; è sempre più sicura grazie alla formazione di medici e alle linee guida.  Sappiamo che è difficile analizzare gli outcome nel lungo periodo, come mortalità e complicanze maggiori, che sono rare e su cui si avrebbe bisogno di grandi numeri per fare degli studi ad hoc però allo stato attuale possiamo scegliere due strade, fare dei grossi studi osservazionali oppure servirsi di grandi database che comunque per l’Italia ad oggi non esistono. Probabilmente nei prossimi anni aggiungeremo ai benefici dell’anestesia locoregionale anche qualcosa che va oltre l’immediato post operatorio. Ci sarà quindi un cambio di mentalità su una tecnica che è sempre stata vista applicata al solo dolore post operatorio ma che, con molta probabilità, migliora molti aspetti della qualità di vita del paziente nel lungo periodo. Bisogna fare un salto di qualità pensando all’anestesia, dal garantire un’analgesia nell’immediato post operatorio a rendere la vita del paziente migliore mesi e anni dopo l’intervento con sempre minor rischio di complicanze maggiori».

Emilia Vaccaro
Bugada D. et al. Regional anesthesia: the best is yet to come. Minerva Anestesiol. 2017 Feb 15. doi: 10.23736/S0375-9393.17.11938-3. 
leggi
Allegri M. et al. Italian Registry of Complications associated with Regional Anesthesia (RICALOR). An incidence analysis from a prospective clinical survey. Minerva Anestesiol. 2016 Apr;82(4):392-402.
leggi


SEZIONE DOWNLOAD