Dolore

Antiepilettici nel trattamento del dolore centrale da post-stroke

I farmaci antiepilettici  sono utilizzati non solo nel trattamento delle crisi epilettiche, ma recentemente sono impiegati nel trattamento di alcuni disturbi neurologici e psichiatrici e anche nella gestione del dolore neuropatico.  Questo articolo sintetizza i contenuti di una recente review pubblicata su Pharmacological Research, rivista ufficiale della SIF (Società Italiana di Farmacologia), riguardo l'utilizzo degli antiepilettici nel dolore centrale.

I farmaci antiepilettici sono classificati in farmaci tradizionali (ad esempio benzodiazepine, carbamazepina, fenobarbital, fenitoina e valproato) e nuovi farmaci (ad esempio felbamato, gabapentin, lamotrigina, levetiracetam, oxcarbazepina, pregabalin, tiagabina, topiramato, vigabatrin e zonisamide).

Le attuali conoscenze dimostrano che molti farmaci antiepilettici hanno più di un meccanismo di azione e ciò può contribuire alla loro efficacia terapeutica in varie patologie. Vari studi clinici hanno evidenziato che i nuovi farmaci antiepilettici, pur avendo uguale efficacia rispetto ai tradizionali, sono meglio tollerati. In effetti, la maggior parte dei nuovi antiepilettici ha un migliore profilo farmacocinetico, un minor numero di interazioni farmacologiche e minore effetti collaterali (epatotossicità, squilibrio elettrolitico e una minore alterazione dei disturbi cognitivi).

Il dolore centrale da post-stroke (CPSP) rappresenta un dolore cronico, spesso sottovalutato, con incidenza stimata tra l'8% e il 35% . Il CPSP  è un dolore comune negli anziani e deriva da un danno post-ictus a carico del Sistema Nervoso Centrale. Questo danno determina delle alterazioni  anatomiche, neurochimiche e un’attivazione di processi tossici ed infiammatori, che causano un aumento dell’eccitabilità neuronale cerebrale. La predetta ipereccitabilità neuronale può provocare una sensibilizzazione centrale, che a sua volta può portare alla genesi e mantenimento del dolore cronico.

L’efficacia dei farmaci antiepilettici sul CPSP deriva da una riduzione dell’ ipereccitabilità neuronale attraverso una modulazione dei canali ionici voltaggio-dipendenti e / o un incrementando la trasmissione sinaptica inibitoria GABAergica e / o  una riduzione della trasmissione sinaptica eccitatoria glutammatergica.
Attualmente i maggiori farmaci antiepilettici testati nel dolore centrale pos-stroke sono: carbamazepina, lamotrigina, gabapentin, fenitoina, zonisamide, topiramato, pregabalin.

Dai pochi studi clinici e da una recente revisione Cochrane di 11 pubblicazioni (con un solo studio sul CPSP) avente come oggetto l’efficacia della lamotrigina sul dolore neuropatico centrale, è emerso che la lamotrigina sembra essere moderatamente efficace e ben tollerata in CPSP. Anche i farmaci GABAergici, quali gabapentin o pregabalin, sono stati considerati essere potenzialmente utile nel CPSP. Dati non conclusivi sono emersi sull’efficacia dei farmaci fenitoina, zonisamide, topiramato sul CPSP.

Comunque, questi studi clinici condotti sull’efficacia dei farmaci antiepilettici in CPSP sono ancora insufficienti e non sono state pubblicate conclusive evidenze. Quindi, ulteriori studi clinici prospettici sono necessari per confermare l'efficacia dei nuovi farmaci antiepilettici in CPSP e per meglio stimare la proporzione di responders. In futuro, una migliore comprensione degli effetti di farmaci antiepilettici sulla CPSP potrebbe determinare una migliore conoscenza dei meccanismi patofisiologici del CPSP.

A. Siniscalchi  et al. Antiepileptic drugs for central post-stroke pain management. Pharmacological Research 65:171– 175, (2012)

Dr Antonio Siniscalchi
U.O. di Neurologia
Azienda Ospedaliera di Cosenza

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