Dolore

Antinfiammatori non steroidei, pił controllo del dolore nei pazienti con coliche renali

E' stato da poco pubblicato sulla prestigiosa rivista Lancet uno studio che individua il miglior trattamento per il dolore da coliche renali, uno dei disturbi urologici pił dolorosi e pił comuni. I risultati dello studio mostrano che, tra i farmaci pił frequentemente utilizzati nei pronto soccorso, gli antinfiammatorio non steroidei, nel caso specifico il diclofenac, somministrati per via intramuscolare offrono un'analgesia sostenuta pił efficace rispetto alla morfina e al paracetamolo e con minori effetti collaterali.

E’ stato da poco pubblicato sulla prestigiosa rivista Lancet uno studio che individua il miglior trattamento per il dolore da coliche renali, uno dei disturbi urologici più dolorosi e più comuni.

I risultati dello studio mostrano che, tra i farmaci più frequentemente utilizzati nei pronto soccorso, gli antinfiammatorio non steroidei, nel caso specifico il diclofenac, somministrati per via intramuscolare offrono un’analgesia sostenuta più efficace rispetto alla morfina e al paracetamolo e con minori effetti collaterali.
La colica renale è un dolore violento localizzato nella parte bassa dell'addome e della schiena, in genere causata dalla presenza e dal transito dei calcoli renali.
Le persone di razza caucasica sono più soggette rispetto a quelle di razza africana, ed in generale ne sono maggiormente soggetti gli uomini in cui l’insorgenza di coliche e calcoli aumenta considerevolmente dopo i quarant’anni e continua ad aumentare fino ai settant’anni.Per le donne la maggiore insorgenza si registra intorno ai cinquant’anni.
I pazienti che si presentano al pronto soccorso con colica renale, manifestano dolore molto forte che richiede un'analgesia efficace da somministrare nel più breve tempo possibile. 
Gli studi effettuati ad oggi di confronto tra farmaci antinfiammatori non steroidei somministrati per via intramuscolare rispetto agli oppioidi per via endovenosa o al paracetamolo sono stati inconcludenti per vari motivi tra cui mancata randomizzazione, piccola dimensione del campione, differenze di misure degli esiti, e mascheramento inadeguato dei partecipanti e dei valutatori.
Per tale motivo un gruppo di ricercatori dello Stato del Qàtar insieme a ricercatori australiani hanno cercato di produrre la prova definitiva per quanto riguarda la scelta dell’ analgesia iniziale e la via di somministrazione nei soggetti che presentano una colica renale e si presentano al pronto soccorso.
A tal fine sono stati reclutati pazienti adulti (di età compresa tra 18-65 anni) in uno studio in doppio cieco, randomizzato e controllato; tali soggetti si erano presentati al pronto soccorso con colica renale moderata-grave (dolore sulla scala numerica NRS ≥4).
Tramite randomizzazione computerizzata i partecipanti sono stati assegnati a ricevere (1: 1: 1) diclofenac (75 mg/3 ml intramuscolare), morfina (0,1 mg/kg per via endovenosa) o paracetamolo (1 g/100 mL endovenoso). 
I partecipanti, medici e personale impegnato nello studio sono stati tenuti in cieco rispetto al trattamento assegnato. L'esito primario era la percentuale di partecipanti che avevano raggiunto almeno una riduzione del 50% del dolore iniziale nella scala del dolore, a 30 minuti dall'analgesia, valutata mediante analisi intention-to-treat e per-protocollo, che ha incluso pazienti in cui era stato rilevato con l'imaging un calcolo nel tratto urinario. 
I partecipanti in totale erano 1645, di cui 1.644 sono stati inclusi nell’analisi intention-to-treat (547 nel gruppo diclofenac, 548 nel gruppo paracetamolo e 549 nel gruppo della morfina ).
Calcoli ureterali sono stati rilevati in 1316 pazienti, che sono stati analizzati come popolazione per-protocollo (438 nel gruppo diclofenac, 435 nel gruppo paracetamolo e 443 nel gruppo morfina). 
L'end point primario è stato raggiunto in 371 pazienti (68%) nel gruppo diclofenac, 364 (66%) nel gruppo paracetamolo, e 335 (61%) nel gruppo trattato con morfina nella popolazione intention-to-treat.
Rispetto alla morfina, diclofenac è risultato significativamente più efficace nel conseguire l'outcome primario (odds ratio [OR] 1,35, 95% CI 1,05-1,73, p=0, 0187), mentre nessuna differenza è stata rilevata in termini di efficacia della morfina rispetto al paracetamolo per via endovenosa (OR 1,26, 0,99-1,62, p=0,0629). 
Nella popolazione per-protocollo, diclofenac (OR 1,49, 95% CI 1,13-1,97, p=0,0046) e paracetamolo (1,40, 1,06-1,85, p=0,0166) sono risultati più efficaci della morfina nel raggiungere l'endpoint primario.
Gli eventi avversi acuti nel gruppo della morfina si sono verificati in 19 partecipanti (3%). Un numero significativamente inferiore di eventi avversi sono stati registrati nel gruppo diclofenac (7 partecipanti [1%], 0,31, 95% CI 0,12-0,78, p=0,0088) e nel gruppo di paracetamolo (7 partecipanti [1% ], 0,36, 0,15-0,87, p=0,0175) rispetto al gruppo morfina. Durante le 2 settimane di follow-up, non sono stati notati ulteriori eventi avversi nei 3 gruppi di trattamento.
In conclusione, i farmaci antinfiammatorio non steroidei, nel caso specifico il diclofenac, somministrati per via intramuscolare offrono un’analgesia sostenuta più efficace rispetto alla morfina e al paracetamolo in soggetti con colica renale che si presentano con dolore intenso ai dipartimenti di emergenza. Tali farmaci, rispetto agli altri citati, sono anche accompagnati da un minor numero di effetti collaterali.
Emilia Vaccaro


Pathan SA et al. Delivering safe and effective analgesia for management of renal colic in the emergency department: a double-blind, multigroup, randomised controlled trial. Lancet. 2016 Mar 15. pii: S0140-6736(16)00652-8. doi: 10.1016/S0140-6736(16)00652-8. 
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