Blocco neuromuscolare residuo, sugammadex sicuro anche nell'anziano

Nei soggetti anziani è più alto il rischio di insorgenza di complicazioni correlate al blocco neuromuscolare residuo postoperatorio indotto da bloccanti neuromuscolari non depolarizzanti di tipo amminosteroideo presenti nell'anestesia. Sugammadex si è dimostrato efficace nell'invertire il blocco neuromuscolare nei soggetti anziani, anche se con un effetto ritardato di 1-2 minuti rispetto ai giovani, e sicuro alle stesse dosi utilizzate nei soggetti di età inferiore ai 65 anni. E' quanto evidenziato dai risultati di uno studio tutto italiano del dipartimento di Medicina dell'Università di Padova, pubblicato su Clinical Interventions in Aging.

Nei soggetti anziani è più alto il rischio di insorgenza di complicazioni correlate al blocco neuromuscolare residuo postoperatorio indotto da bloccanti neuromuscolari non depolarizzanti di tipo amminosteroideo presenti nell’anestesia. Sugammadex si è dimostrato efficace nell’invertire il blocco neuromuscolare nei soggetti anziani, anche se con un effetto ritardato di 1-2 minuti rispetto ai giovani, e sicuro alle stesse dosi utilizzate nei soggetti di età inferiore ai 65 anni. E’ quanto evidenziato dai risultati di uno studio tutto italiano del dipartimento di Medicina dell’Università di Padova, pubblicato su Clinical Interventions in Aging.

Il numero di pazienti anziani è in aumento in tutto il mondo; questa tendenza avrà un significativo impatto sulla pratica dell'anestesia nei decenni futuri.
Gli anestesisti devono fornire assistenza per un numero crescente di pazienti anziani, che presentano un rischio elevato di morbilità e mortalità perioperatoria.

Nonostante l'uso routinario degli agenti di inversione anticolinesterasica, il 20% -40% dei pazienti continua ad arrivare nelle unità di cura post-anestesia (PACU) con evidenza oggettiva di blocco neuromuscolare postoperatorio (NMB) residuo.

Numerosi studi clinici hanno documentato che il recupero incompleto da NMB è associato con una varietà di eventi avversi nel periodo postoperatorio precoce, inclusa debolezza muscolare, ostruzione delle vie aeree, episodi di ipossia, complicanze respiratorie postoperatorie (ad es. atelettasia, polmonite), e insufficienza respiratoria; queste sono più frequenti nei pazienti più anziani rispetto a quelli più giovani.

Pertanto, il blocco neuromuscolare negli anziani deve essere attentamente monitorato e completamente invertito prima di risvegliare i pazienti alla fine dell'anestesia.
Sugammadex, antagonista dei miorilassanti aminosteroidei, è stato introdotto per l'inversione del blocco neuromuscolare non depolarizzante (NMB) indotto dal rocuronio (o vecuronio). In pratica questa farmaco cattura le molecole di curaro e le conduce all’eliminazione.

I suoi potenziali benefici clinici includono un’ inversione veloce e prevedibile di qualsiasi grado di blocco, maggiore sicurezza dei pazienti, riduzione dell'incidenza del blocco residuo sul recupero e utilizzo più efficiente delle risorse sanitarie.
Questo farmaco non era stato ad oggi valutato nel paziente anziano, soprattutto per quanto riguarda la sicurezza. Durante l'invecchiamento, infatti, avvengono una serie di cambiamenti nella farmacocinetica del sugammadex e ad oggi non c'è stata una valutazione approfondita di tale farmaco in pazienti anziani.

Per quanto concerne gli antagonisti del blocco neuromuscolare come gli inibitori dell’aceticolinesterasi (es. neostigmina) agiscono molto più lentamente su tale blocco rispetto all’azione nel soggetto giovane (p<0.01) per cui il blocco neuromuscolare si prolunga nel tempo.
Lo scopo di questa revisione era di eseguire un'analisi dell'uso di sugammadex negli adulti più anziani sulla base della letteratura corrente in particolare sui principali problemi dell’invecchiamento e come questi possono avere un impatto sull'uso routinario di sugammadex nei pazienti anziani.

Uno studio di McDonagh et al ha confrontato il sugammadex in anziani e giovani considerando la dose di 2 mg/kg evidenziando che tale farmaco è ben tollerato anche dopo i 65 anni e che il test del TOF (treno di 4 impulsi) era più rapido nei giovani rispetto all’anziano quindi il blocco veniva eliminato qualche secondo prima prima nei giovani.
Risultati similari sono stati trovati da altri studi tra cui citiamo quelli di Kadoi et al e da Yazar et al.

I risultati di tutti questi studi riflettono il ruolo dell'età, dei cambiamenti fisiologici, particolarmente riguardo ai muscoli e alla diminuzione del flusso sanguigno muscolare, nonché agli effetti legati all'età sulla farmacocinetica e sulla farmacodinamica degli agonisti dell’NMB, nel rallentare l'inversione del blocco indotto da rocuronio da parte di sugammadex.

Per comprendere meglio l’entità del ritardo nell'inversione data da sugammadex dell’ NMB indotto da rocuronio negli anziani rispetto ai soggetti più giovani, gli autori del presente studio hanno effettuato una metaanalisi di studi controllati che ha trovato una differenza media significativa (p= 0.0036) (95% CI) di 1,37 (0,45-2,3) minuti tra anziani e giovani nel tempo di inversione dell’ NMB indotto da rocuronio, un ritardo negli anziani che dovrebbe essere considerato nella pratica clinica.

Come sottolineano gli autori, riduzioni dell’acqua corporea e della massa magra legate all'età e un volume apparente di distribuzione più piccolo per sugammadex, può predisporre gli anziani ad aumentate concentrazioni plasmatiche del farmaco dopo somministrazione endovenosa. Tuttavia, questo non sembra ridurre la sicurezza di sugammadex, che è generalmente ben tollerato in pazienti anche a dosi più elevate.
Infatti, in due studi randomizzati, uno di fase III di Lee et al e l’altro in doppio cieco di Peeters et al, non è stata evidenziata insorgenza di eventi avversi gravi collegati al trattamento.

Negli studi che ne hanno valutato l'efficacia e la sicurezza nei pazienti anziani non è stata riportata alcuna reazione di ipersensibilità indotta da sugammadex .
Per quanto riguarda eventuali aggiustamenti della dose di tale farmaco nell’anziano, questi dovrebbe essere considerati, da quanto scrivono gli autori, solo in caso di necessità di una reversione molto rapida del blocco neuromuscolare.

Sugli organi principali sugammadex appare sicuro: non prolunga il segmento QT, non aumenta problemi respiratori come la tosse e sui reni è molto più tollerabile rispetto alla neostigmina. Inoltre, il suo effetto non varia se le funzioni renali sono alterate.

In conclusione, in pazienti con età superiore ai 65 anni, il tempo di recupero da un blocco neuromuscolare indotto da rocuronio dopo somministrazione di sugammadex è prolungato in media di 1-2 minuti rispetto ai pazienti più giovani. Tuttavia, questa inversione ritardata non è associato a ridotta efficacia del farmaco o un aumento del rischio di effetti avversi negli anziani. Pertanto, gli autori precisano che non ci sono raccomandazioni su speciali dosaggi per i pazienti più anziani. Nel caso in cui fosse necessario raggiungere un adeguato recupero di NMB indotto da rocuronio in un breve periodo, può essere considerata una dose maggiore di farmaco.

Carron M. et al.,
Profile of sugammadex for reversal of neuromuscular blockade in the elderly: currentperspectives. Clin Interv Aging. 2017 Dec 22;13:13-24. doi: 10.2147/CIA.S134108. eCollection 2018.

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