Uno studio recentemente pubblicato su Diseases of the Colon and Rectum ha dimostrato come l’infiltrazione con bupivacaina incapsulata in liposomi a rilascio prolungato (Exparel, Pacira farmaceutica), rispetto al placebo, determini una riduzione significativa del dolore, nelle 72 ore successive ad intervento di emorroidectomia, unitamente a una sensibile riduzione della richiesta di oppiacei in pazienti che subiscono tale intervento.

Secondo i ricercatori, gli analgesici locali sono efficaci per circa 12 ore, dopo gli interventi di emorroidectomia, mentre i farmaci con una prolungata durata d’azione, quali gli oppiacei, possono causare depressione del sistema nervoso centrale e altri effetti avversi (AE), accanto ad altre opzioni terapeutiche rappresentate dall’impiego di pompe infusionali per l’analgesia endovenosa che, tuttavia, possono accrescere il rischio settico.

La bupivacaina a rilascio prolungato è una nuova formulazione progettata per ottenere un controllo prolungato del dolore, sfruttando una  singola somministrazione, intraoperatoria, mediante infiltrazione locale della ferita.
Il prodotto è costituito da particelle liposomiali contenenti bupivacaina che viene rilasciata per diffusione per un periodo prolungato fornendo analgesia per un massimo di 72 ore.

Lo scopo di questo studio di fase III, multicentrico randomizzato in doppio cieco, a gruppi paralleli, controllato con placebo, è stato quello di confrontare l'entità e la durata di analgesia postoperatoria fornita da una singola infiltrazione di bupivacaina, a rilascio prolungato, confrontandola con placebo, somministrato in corso di intervento a pazienti sottoposti a emorroidectomia.

I dati sono stati ottenuti da 13 centri coinvolti nello studio nella Repubblica di Georgia, in Polonia e in Serbia. Sono stati arruolati pazienti, dai 18 agli 86 anni, sottoposti ad intervento di emorroidectomia escissionale. Tutti i pazienti hanno ricevuto una singola dose di bupivacaina a rilascio prolungato 300 mg o placebo somministrato durante l'intervento mediante infiltrazione della ferita chirurgica.

I pazienti sono stati sottoposti a emorroidectomia escissionale in anestesia generale, usando la tecnica di Milligan-Morgan.
Il farmaco in studio è stato iniettato con incrementi sequenziali di  5 mL, utilizzando una procedura standard per il  blocco del plesso anale, con infiltrazione a ventaglio attorno al sito chirurgico praticata alla fine dell'intervento. L'uso di altri farmaci analgesici associati, nel periodo perioperatorio, è stata limitato.

Sono stati randomizzati e trattati 189 pazienti, di questi 186 hanno completato lo studio. I punteggi riguardanti l'intensità del dolore sono risultati significativamente più bassi, nel grupppo trattato con bupivacaina, a rilascio prolungato, rispetto al gruppo trattato con placebo (141.8 vs 202.5 , p <.0001).

Una maggior proporzione di pazienti trattati con bupivacaina, a rilascio prolungato, non ha richiesto dosi rescue di oppiacei, dopo 12 (59%) e 72 ore (28%) dall’emorroidectomia, rispetto ai pazienti trattati con placebo (14% e 10%, p <0.0008 per 72 h).

La quantità totale media di oppiacei somministrati nel corso delle 72 ore postoperatorie è stata di 22.3mg, nel gruppo trattato con bupivacaina a rilascio prolungato, rispetto ai 29.1mg al gruppo placebo (p≤ 0.0006).

Mediamente nel gruppo trattato con infiltrazione locale di bupivacaina a rilascio prolungato dopo 14.3 ore è stata richiesta una dose rescue di oppiacei per il controllo del dolore rispetto alle 1.2 ore riscontrate nel gruppo trattato con placebo (P <.0001).

Una percentuale maggiore di pazienti hanno espresso soddisfazione all’analgesia post-operatoria ricevuta (95% vs 73%, p = 0.0007), nel gruppo trattato con bupivacaina a rilascio prolungato, rispetto al gruppo placebo.

L’infiltrazione locale di bupivacaina, a rilascio prolungato, ha determinato una riduzione statisticamente significativa del dolore nelle 72 ore successive alla procedura chirurgica di emorroidectomia, oltre a una minore richiesta di oppiacei, a una lunga latenza temporale prima di avere necessità di oppiacei ed una maggiore soddisfazione del paziente rispetto al gruppo trattato con placebo.

La proporzione di pazienti che hanno manifestato l’insorgenza di almeno un evento avverso, nel corso del trattamento, è stato sovrapponibile per i due gruppi in studio: il 16.8% nel gruppo trattato con bupivacaina e il 18.1% nel gruppo placebo, rispettivamente.
Tuttavia, l'incidenza di somministrazione di farmaci per il tratto gastrointestinale, secondari all’insorgenza di eventi avversi, a questo livello, è stata maggiore nel gruppo placebo rispetto al gruppo bupivacaina (13.8% vs 8.4%); gli autori suggeriscono che questo aspetto potrebbe essere correlato a un aumento della richiesta di oppiacei nei pazienti che hanno ricevuto il  placebo.

La riduzione del consumo di oppiacei può, infatti, determinare un minor numero di eventi avversi ad essi correlati, una più veloce mobilizzazione/deambulazione e una minore ospedalizzazione, nella fase post-operatoria. La bupivacaina a rilascio prolungato sembra rappresentare una opzione terapeutica potenzialmente utile per la gestione del dolore post-operatorio, in particolare dopo emorroidectomia.

Gli effetti indesiderati degli oppioidi più comunemente osservati comprendono: nausea, vomito, prurito e stipsi. L'impiego di bupivacaina a rilascio prolungato per infiltrazione, come parte di una analgesia multimodale, sembra ridurre al minimo questi effetti collaterali, migliorando l’outcome  del paziente. In quest’ottica, il minore consumo di oppiacei e la minore insorgenza di dolore postoperatorio, definiscono un indubbio miglioramento della soddisfazione da parte del paziente e facilitano un più rapido ritorno alle normali attività della vita quotidiana; obiettivo che riveste un ruolo essenziale in questa epoca, di particolare contenimento dei costi sanitari.
L’infiltrazione locale di bupivacaina. a rilascio prolungato, inserita come necessario presidio farmacologico di una adeguata analgesia postoperatoria multimodale, migliora l'outcome e il recupero post-chirurgico dei pazienti, che è, di gran lunga, l’aspetto più significativo da considerare, in una popolazione di pazienti da sottoporre a interventi ambulatoriali.

Gorfine SR, Onel E, Patou G, Krivokapic ZV. Bupivacaine Extended-Release Liposome Injection for Prolonged Postsurgical Analgesia in Patients Undergoing Hemorrhoidectomy: A Multicenter, Randomized, Double-blind, Placebo-controlled Trial. Dis Colon Rectum. 2011 Dec;54(12):1552-9.


Chiara Angeletti, MD
Anesthesiology,  Intensive Care and Pain Medicine. 
University of L’Aquila, Italy
Italian Association for the Study of Pain
Fondazione Paolo Procacci Onlus