Dolore

Cannabis, raccomandazioni di consensus sulla gestione perioperatoria

Data la scarsitÓ di prove che suggeriscono che l'uso di cannabis possa influenzare i risultati associati alla chirurgia, il Perioperative Pain and Addiction Interdisciplinary Network (PAIN) ha pubblicato raccomandazioni di consenso sulla gestione perioperatoria della cannabis e delle terapie a base di cannabinoidi. PAIN ha delineato le sue raccomandazioni in una recente edizione online del British Journal of Anesthesia.

Data la scarsità di prove che suggeriscono che l'uso di cannabis possa influenzare i risultati associati alla chirurgia, il Perioperative Pain and Addiction Interdisciplinary Network (PAIN) ha pubblicato raccomandazioni di consenso sulla gestione perioperatoria della cannabis e delle terapie a base di cannabinoidi. PAIN ha delineato le sue raccomandazioni in una recente edizione online del British Journal of Anesthesia.

Fondamento logico delle raccomandazioni
La maggiore legalizzazione della cannabis in tutto il mondo ha corrisposto a un aumento dell'uso di cannabis sia medicinale che ricreativo. La ricerca indica che la cannabis può offrire effetti analgesici, ma altri dati suggeriscono che la cannabis possa essere associata a problemi nel raggiungimento di un'adeguata profondità di anestesia. Tuttavia, attualmente manca una guida clinica sulla gestione perioperatoria dell'uso di cannabis nei pazienti sottoposti a intervento chirurgico con anestesia.
PAIN ha cercato di colmare questa lacuna convocando un comitato direttivo e un gruppo di esperti di 17 membri per rivedere la letteratura medica e formulare raccomandazioni sull'uso perioperatorio di cannabis. Gli esperti hanno inviato bozze di raccomandazioni a 4 revisori indipendenti: un chirurgo, un infermiere e 2 pazienti.

Valutazione e pianificazione preoperatoria
Il panel PAIN ha raccomandato lo screening di routine dei pazienti all'interno della clinica preoperatoria per determinare se il paziente avesse consumato cannabis prima dell'intervento chirurgico. Si dovrebbe anche stimare la durata del consumo di cannabis giornaliera, raccomandare il gruppo di esperti e determinare il metodo di consumo.
I medici dovrebbero anche esaminare il disturbo da uso di cannabis nei pazienti che segnalano il consumo di cannabis più di 1 volta al giorno. Il panel PAIN ha raccomandato di considerare l'anestesia regionale nei pazienti che consumano cannabis prima dell'intervento chirurgico, a condizione che questa forma di gestione del dolore non sia altrimenti controindicata.

Svezzamento preoperatorio dalla cannabis
Se un paziente consuma più di 1,5 g/die di cannabis fumata, più di 300 mg/die di olio di cannabidiolo (CBD) o più di 20 mg/die di olio di tetraidrocannabinolo (THC), i medici dovrebbero considerare la riduzione o la cessazione della cannabis, ad almeno 7 giorni dall'intervento.

Il gruppo PAIN ha suggerito che se una persona consuma 2 g/d di cannabis inalata, un obiettivo di svezzamento iniziale ragionevole potrebbe essere 1,5 g/d. Il panel ha inoltre suggerito che potrebbe essere presa in considerazione lo svezzamento a dosi più basse o la completa cessazione se c'è abbastanza tempo prima dell'intervento.

Lo svezzamento della cannabis dovrebbe essere preso in considerazione anche per i pazienti che consumano un prodotto a base di cannabis più di 2 o 3 volte al giorno con un contenuto di CBD o THC sconosciuto. I medici dovrebbero incoraggiare questi pazienti a iniziare un prodotto a base di cannabis con un contenuto di CBD/THC noto e poi essere rivalutati.

Al contrario, lo svezzamento o la cessazione della cannabis non dovrebbero essere considerati in questi pazienti 24 ore o meno prima dell'intervento chirurgico. Il gruppo di esperti scientifici non è giunto a un consenso sulle raccomandazioni per la riduzione graduale della cannabis tra 1 e 6 giorni prima dell'intervento.

Nausea postoperatoria e profilassi del vomito
Sebbene i cannabinoidi possano essere un utile complemento nel trattamento della nausea e del vomito indotti dalla chemioterapia, prove limitate suggeriscono che possono prevenire la nausea e il vomito postoperatori. Inoltre, alcuni pazienti che consumano cannabis possono sviluppare nausea e vomito ciclici refrattari gravi causati dalla sindrome da iperemesi dei cannabinoidi.

Il panel PAIN ha raccomandato una profilassi PONV aggiuntiva per i pazienti che consumano più di 1,5 g al giorno di cannabis fumata, più di 300 mg al giorno di olio di CBD o più di 20 mg al giorno di olio di THC. Dovrebbe essere presa in considerazione anche una profilassi PONV aggiuntiva per i pazienti che consumano un prodotto a base di cannabis più frequentemente di 2 o 3 volte al giorno con un contenuto di CBD/THC sconosciuto.

Monitoraggio e mantenimento della profondità anestetica
Diversi studi di ricerca suggeriscono che il consumo di cannabis può essere associato a maggiori requisiti anestetici per migliorare il raggiungimento di un'adeguata profondità di anestesia. Ad esempio, alcuni studi sull'uomo indicano che i consumatori di cannabis auto-dichiarati richiedono un aumento del propofol e degli agenti volatili per ottenere letture dell'indice bispettrale inferiori a 60.

Secondo questa conoscenza, il panel PAIN ha suggerito che alcuni consumatori di cannabis potrebbero richiedere un anestetico aggiuntivo per ottenere un'adeguata profondità di anestesia durante l'induzione e il mantenimento dell'anestesia. Inoltre, il gruppo ha indicato che questi pazienti possono anche avere requisiti analgesici postoperatori più elevati.

Questa raccomandazione si applica anche ai pazienti che consumano più di 1,5 g/d di cannabis fumata, più di 300 mg/die di olio di CBD o più di 20 mg al giorno di olio di THC, nonché ai pazienti che consumano un prodotto a base di cannabis più di 2 o 3 volte al giorno con un contenuto di CBD/THC sconosciuto.

Uso della cannabis post dimissioni
Nel tentativo di migliorare i risultati post-chirurgici dopo la dimissione, il gruppo ha raccomandato i medici prima di un intervento includano l'autorizzazione per la cannabis di un paziente nella pianificazione delle dimissioni. Chi può autorizzare tale uso sono infermieri, medici generici, oncologi o medici del dolore. Questa raccomandazione è stata fatta principalmente per i pazienti che assumono dosi più elevate di cannabis così come i pazienti che sono stati svezzati o che hanno sostituito alte dosi di cannabis.

Direzioni future
Secondo il panel PAIN, sono necessari altri studi randomizzati controllati che esaminino i pazienti che consumano cannabis nel periodo perioperatorio, poiché ciò contribuirà a fornire indicazioni future. Inoltre, il gruppo ha notato che è necessario uno studio aggiuntivo per monitorare i risultati perioperatori tra i consumatori di prodotti a base di cannabis. Il pannello ha anche aggiunto che, poiché vengono utilizzati sia i preparati di cannabis esistenti che quelli nuovi e le prove che li riguardano crescono, queste linee guida richiederanno una revisione e un aggiornamento regolare.

Ladha KS, McLaren-Blades A, Goel A, et al. Perioperative Pain and Addiction Interdisciplinary Network (PAIN): consensus recommendations for perioperative management of cannabis and cannabinoid-based medicine users by a modified Delphi process. Published online October 28, 2020. Br J Anaesth. doi: 10.1016/j.bja.2020.09.026

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