I risultati di uno studio osservazionale pubblicato su JAMA (1) hanno mostrato, in parte in maniera inaspettata, come l’impiego cronico di oppioidi post-intervento di chirurgia bariatrica sia aumentato anziché diminuito in questi pazienti. Non solo: l’entità della perdita di peso, della depressione e del dolore cronico non sembrano essere i fattori principali alla base di quanto osservato, a suggerire la necessità di una gestione proattiva del dolore cronico, da adattare al singolo paziente.
“In letteratura esistono documentazioni di un’associazione tra l’obesità e il dolore cronico non oncologico – si legge nell’introduzione dell’articolo – Tuttavia, fino ad ora, non esistevano dati certi sulla riduzione dell’utilizzo di oppioidi analgesici in pazienti post-intervento di chirurgia bariatrica.”

Per colmare questo gap, è stato allestito questo studio osservazionale retrospettivo, che ha incluso i dati di 11.719 pazienti provenienti da 10 siti monitorati nel database clinico USA denominato SPAN (Scalable Partnering Network), sottoposti a chirurgia bariatrica dal 2005 al 2009. Questi pazienti sono stati valutati un anno prima e dopo l’intervento, con l’ultima visita di follow-up eseguita nel 2010.
L’outcome principale dello studio era costituito dall’impiego di oppioidi, misurato in equivalenti di morfina un anno prima e un anno dopo chirurgia, fatta eccezione per i primi 30 giorni successivi all’intervento. In questo contesto, si configurava la condizione di impiego cronico di oppioidi a seguito dell’osservazione di 10 o più dispensazioni di questi farmaci per più di 90 giorni o a seguito della somministrazione per almeno 120 giorni di oppioidi nel corso dell’anno prevedente l’esecuzione dell’intervento di chirurgia bariatrica.

I risultati hanno mostrato che, nel corso dell’anno precedente l’esecuzione dell’intervento chirurgico, il 56% dei pazienti non aveva fatto uso di oppioidi a fronte del 36% di pazienti che ne aveva fatto, invece, un uso saltuario e dell’8% di pazienti (n=933) che ne aveva fatto un utilizzo cronico.
Tra i pazienti sottoposti a utilizzo cronico di oppioidi prima dell’intervento, il 77% di questi ha continuato l’impiego cronico di questi farmaci anche nel corso dell’anno successivo alla data di intervento, mentre solo il 20% di questi è passata all’utilizzo saltuario di questi farmaci e il 3% non ne ha più fatto uso.

Non solo: i 933 pazienti utilizzatori in cronico di oppioidi prima dell’intervento di chirurgia bariatrica hanno pure aumentato le dosi: il consumo medio giornaliero di equivalenti di morfina, infatti, è cresciuto dai 45 mg somministrati nel corso dell’anno precedente la chirurgia a 51,9 mg nell’anno seguente l’intervento, eccezion fatta per i primi 30 giorni di decorso post-operatorio.

Lo studio ha anche documentato come una perdita di almeno la metà dell’eccesso di indice di massa corporea (BMI) non era associato in modo significativo a variazioni di rilievo relative al consumo di equivalenti di morfina prima e dopo l’intervento di chirurgia bariatrica. Il tasso di incidenza corretto per fattori confondenti, infatti, era pari a 1,17 vs 1,03 per quelli che mostravano un minor decremento di peso corporeo.

In modo analogo a quanto osservato per il BMI, l’analisi per sottogruppi all’interno del gruppo di utilizzatori cronici di oppioidi non ha documentato l’esistenza di differenze relative al consumo di equivalenti di morfina in base alla presenza di depressione o di dolore cronico, sia presi separatamente che considerati entrambi.
I ricercatori, inoltre, hanno notato che il tasso pari all’8% dell’impiego cronico di oppioidi, documentato nella popolazione prima dell’intervento di chirurgia bariatrica, era superiore a quello pari al 3% rilevato nella popolazione generale, come pure il tasso di impiego cronico continuato (77% vs 56-68% nella popolazione generale).

In un editoriale di accompagnamento al lavoro (2), l'estensore del commento ha portato alla luce alcuni argomenti che potrebbero rendere meno inaspettata la mancanza di declino dell’impiego e dei dosaggi di oppoidi nei pazienti sottoposti a chirurgia per la riduzione del peso.

Uno di questi è la riluttanza dei pazienti a perdere l’accesso a questi farmaci per questioni legate alle limitazioni poste da regolamenti statali e federali, il che porta a percepire questi farmaci come più potenti e desiderabili degli analgesici non oppiacei.

Inoltre, anche i medici curanti si mostrano poco propensi ad interrompere un trattamento con oppioidi, sia perché efficace, sia in ragione della mancanza di protocolli evidence-based disponibili sulle metodiche di riduzione appropriata del dosaggio nei pazienti affetti da dolore cronico.

“Di conseguenza – conclude l'estensore del commento – se lo studio, correttamente, ricorda la necessità di migliorare le strategie di gestione terapeutica del dolore, esso pone anche l’accento su un problema di eguale importanza, che consiste nella necessità di sapere se, quando e come abbassare o sospendere definitivamente in sicurezza ed efficacemente la terapia con oppioidi in pazienti affetti da dolore cronico.”

1.    Raebel MA et al. Chronic Use of Opioid Medications Before and After Bariatric Surgery. JAMA. 2013;310(13):1369-1376. doi:10.1001/jama.2013.278344. Leggi
2.    Alford DP. Weighing In on Opioids for Chronic PainThe Barriers to Change. JAMA. 2013;310(13):1351-1352. doi:10.1001/jama.2013.278587. Leggi