Dolore

Costipazione indotta da oppioidi, indagine aggiornata sulla sua gestione real-world in Italia

La costipazione indotta da oppioidi Ŕ l'effetto avverso pi¨ comune della terapia con oppioidi, ma Ŕ sottodiagnosticata e sottotrattata. Sulla rivista Pain and Therapy sono stati pubblicati i risultati aggiornati di un'indagine tra gli operatori sanitari italiani, che ha valutato i progressi in merito alle differenze nella gestione clinica della condizione tra le specialitÓ mediche, la necessitÓ di standardizzazione della diagnosi e del trattamento e l'urgenza di ulteriore istruzione.

La costipazione indotta da oppioidi è l'effetto avverso più comune della terapia con oppioidi, ma è sottodiagnosticata e sottotrattata. Sulla rivista Pain and Therapy sono stati pubblicati i risultati aggiornati di un'indagine tra gli operatori sanitari italiani, che ha valutato i progressi in merito alle differenze nella gestione clinica della condizione tra le specialità mediche, la necessità di standardizzazione della diagnosi e del trattamento e l'urgenza di ulteriore istruzione.

Nonostante la terapia con oppioidi sia uno strumento prezioso ed efficace per ottenere un controllo ottimale del dolore acuto e cronico, è associata a molte reazioni avverse, la più diffusa delle quali è la costipazione indotta da oppioidi. Questo effetto collaterale influisce costantemente sulle attività della vita quotidiana, sulla qualità della vita correlata alla salute del paziente e sull'aderenza alla terapia. Si verifica nel 51-87% dei pazienti con dolore oncologico, nel 41-57% dei pazienti con dolore cronico non oncologico e in circa il 56% dei pazienti che ricevono una terapia sostitutiva per la dipendenza da oppioidi.

La condizione è il risultato dell'attivazione dei recettori mu-oppioidi nel plesso mienterico e sottomucoso del sistema nervoso enterico, che influenzano la motilità gastrointestinale, la secrezione e la funzione dello sfintere.

A parte i cambiamenti nella dieta e le modifiche dello stile di vita, le raccomandazioni più recenti per la gestione farmacologica della costipazione da oppioidi identificano i lassativi convenzionali come trattamento di prima linea, i modulatori neuroenterici serotoninergici (come prucalopride) e gli antagonisti ad azione periferica del recettore mu-oppioide (PAMORA, peripherally acting mu-opioid antagonists) come trattamento di seconda linea. Questi ultimi sono progettati per antagonizzare gli effetti degli oppioidi nel sistema gastrointestinale senza alterare i loro benefici analgesici centrali.

Un primo sondaggio nel 2020
Nell'indagine nazionale condotta nel 2020 tra gli specialisti italiani è emerso che, nonostante la maggior parte dei medici abbia seguito le raccomandazioni delle linee guida per la terapia di prima linea, pochi di loro hanno prescritto i PAMORA, a eccezione di oncologi e anestesisti/terapisti del dolore, almeno in parte per via del fatto che il loro uso in Italia era limitato dalla nota 90, che ne consentiva la prescrizione attraverso il sistema sanitario nazionale solo nei pazienti terminali. Nell’aprile 2020 la nota è stata modificata per consentirne la prescrizione rimborsata a tutti i pazienti con costipazione da oppioidi, riducendo così la natura proibitiva dei costi e facilitandone la prescrizione come terapia di seconda linea.

Alcuni miglioramenti nei risultati aggiornati dell’indagine 
Il sondaggio effettuato online è stato completato da 190 medici. Includeva 15 domande sulla costipazione indotta da oppioidi e le risposte sono state analizzate in modo descrittivo e aggregate per specialità del medico.

La maggior parte degli intervistati (65%) non si è sentita adeguatamente istruita sulla condizione, nonostante il consenso generale sull'interesse per l'argomento e il riconoscimento dell'impatto sulla qualità di vita dei pazienti e sull'aderenza alla terapia con oppioidi.

In generale il 55-77% dei medici ha valutato regolarmente la funzione intestinale o i sintomi della costipazione nei pazienti sottoposti a terapia con oppioidi, con un terzo degli intervistati che l'ha implementata nell'ultimo anno.

Anche se il metodo di valutazione più comune rimane il diario del paziente, l'utilizzo di scale specifiche ha subito un piccolo ma significativo incremento rispetto all'anno precedente, con una maggiore implementazione nell'utilizzo dei criteri di Roma IV, che sono considerati il gold standard per la diagnosi.

Oltre alla necessità di istruzione tra gli operatori sanitari, l'indagine originale ha anche identificato l'importanza di sviluppare campagne di sensibilizzazione per la condizione mirate ai pazienti in terapia con oppioidi a lungo termine. «In effetti, nell'ultimo anno abbiamo rilevato un aumento delle informazioni fornite ai pazienti sulla potenziale insorgenza della stitichezza, sulla sua prevenzione e gestione» hanno fatto presente gli autori.

Riguardo al trattamento di prima linea, la maggior parte degli intervistati ha preferito la profilassi con una combinazione di macrogol e di un altro lassativo. Per il trattamento di seconda linea è emersa una crescita nella prescrizione dei PAMORA, con il 46% di tutti gli intervistati che nell'ultimo anno ha modificato la propria pratica clinica, introducendo questi agenti farmacologici nel trattamento delle costipazione.

«Anche se una percentuale ancora rilevante di medici che gestiscono questi pazienti non abbia mai prescritto PAMORA, quasi due terzi degli intervistati ha dichiarato di utilizzarli come terapia di seconda linea in alcuni dei loro pazienti» hanno aggiunto. «Abbiamo notato che c'è ancora un uso frammentato di questi farmaci nelle specialità cliniche e che terapisti del dolore/anestesisti, oncologi e specialisti di medicina palliativa sono i più virtuosi, mentre altri professionisti più resistenti alla loro somministrazione».

«Nonostante alcune limitazioni, il nostro studio ha dimostrato un lento ma importante passo avanti verso la standardizzazione della diagnosi e del trattamento della costipazione indotta da oppioidi» hanno concluso gli autori. «Dovrebbero essere messi in atto ulteriori sforzi di istruzione e formazione per favorire la migliore pratica clinica basata sull'evidenza».

Bibliografia

Alvaro D et al. Opioid-Induced Constipation in Real-World Practice: A Physician Survey, 1 Year Later. Pain Ther. 2022 Jun;11(2):477-491. 

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