La Società americana di Anestesiologia (ASA) ha presentato lo scorso ottobre al meeting annuale una lista di 5 test e terapie, riguardo la medicina del dolore, la cui utilità andrebbe rivista. Questa lista viene fuori da una richiesta fatta nell’aprile 2012 dal Board americano di medicina interna (ABIM) al fine di stilare delle raccomandazioni sui trattamenti troppo utilizzati.

Nel 2012, l’ABIM ha lanciato, tra le associazioni mediche, una campagna denominata “scegliere saggiamente” per stilare una classifica dei 5 trattamenti che sono normalmente effettuati ma che non hanno molte prove che li sostengano.

Al momento la lista è stata preparata dall’accademia americana dei dermatologi, dall’accademia americana dei medici di famiglia, dalla società americana per il mal di testa e dal collegio americano degli pneumologi insieme alla società americana toracica.

La prima lista, rilasciata dall’ASA lo scorso ottobre, contiene 5 raccomandazioni su procedure generiche da evitare:

Non effettuare analisi di laboratorio in pazienti che non sono affetti da malattie sistemiche significative e che sono in procinto di sottoporsi a interventi chirurgici a basso rischio. Tali test includerebbero: emocromo completo, pannello metabolico di base e completo, studi di coagulazione quando le perdite di sangue (o spostamenti di liquidi) sono minime.

Non effettuare test diagnostici cardiaci di base (ecocardiografia trans-toracica/esofagea) o test di stress toracico in pazienti stabili asintomatici con malattia cardiaca nota (ad es. malattia coronarica, malattia valvolare) che devono sottoporsi a chirurgia non cardiaca a rischio basso o moderato.

Non utilizzare cateteri arteriosi polmonari di routine per la chirurgia cardiaca in pazienti con un basso rischio di complicanze emodinamiche (soprattutto con l’uso concomitante di strumenti diagnostici alternativi)

Non somministrare globuli rossi ad un giovane paziente sano, senza perdite ematiche in corso e con emoglobina superiore a 6 g/dL, a meno di problemi sintomatici o instabilità emodinamica.

Non somministrare colloidi in maniera routinaria (destrani, amidi idrossilici, albumina) per il volume di rianimazione senza indicazioni appropriate.

Queste raccomandazioni sono state elaborate dopo intensi dibattiti tra chirurghi, internisti, anestesisti ed altro personale sanitario oltre a prove di letteratura a sostegno e non vanno intese come standard fisso ma come ha sottolineato il Dr. Flesher, ex-chair della commissione ASA, vanno intese per ridurre l’uso inappropriato di procedure e prove.

Il Dr. Flesher  ha anche evidenziato che, a seguito dell’applicazione di questi accorgimenti, l’ASA potrebbe valutare le variazioni avvenute, dai risultati della pratica clinica.

Confrontando le raccomandazioni delle lista delle varie associazioni che le hanno finora compilate è stata notata anche una sovrapposizione di procedure da evitare.

Recentemente è stata pubblicata la lista relativa alle procedure e terapie sul dolore da evitare.

Nel dettaglio:
1) Gli analgesici oppioidi non andrebbero prescritti come terapia di prima linea nel trattamento del dolore cronico non oncologico. Prima dell’ intervento farmacologico, considerare l’impiego della terapia multimodale, compresi i trattamenti non farmacologici, come le terapie comportamentali e fisiche. Se la terapia farmacologica appare indicata, prima di iniziare gli oppioidi, provare farmaci non oppiacei, come i farmaci anti- infiammatori non steroidei o anticonvulsivanti.

2) Discutere sempre con il paziente i possibili rischi derivanti dall’utilizzo di analgesici oppioidi, prima di prescriverli come terapia a lungo termine per il trattamento del dolore cronico non oncologico. Il paziente dovrà essere informato anche del potenziale rischio di dipendenza. Condividere con il paziente il consenso informato che identifichi sia le responsabilità del medico che del paziente (ad esempio, test delle urine per i farmaci ) e le conseguenze della non conformità. Cautela nel co-prescrivere oppiacei e benzodiazepine. Valutare e trattare in maniera proattiva, se indicato, gli effetti negativi quasi universali di stipsi e bassi livelli di testosterone o estrogeni.

3) Evitare test di imaging , come risonanza magnetica, tomografia computerizzata o radiografia, per la lombalgia acuta senza indicazioni specifiche. Evitare questi interventi per la lombalgia nelle prime 6 settimane dopo l’inizio del dolore se non ci sono indicazioni specifiche cliniche (ad esempio, storia di cancro con potenziali metastasi, noto aneurisma aortico, deficit neurologico progressivo ). Nella maggior parte dei casi la lombalgia non necessita di imaging e l'esecuzione di questi test può rivelare risultati fortuiti che distolgono l'attenzione e aumentano il rischio di avere un intervento chirurgico inutile .

4) Non utilizzare la sedazione endovenosa, con l’utilizzo di  propofol, midazolam o infusioni di oppioidi a ultra-breve durata d'azione per diagnosticare e trattare blocchi nervosi o iniezioni comuni, come pratica di default . (Questa raccomandazione non si applica ai pazienti pediatrici). Idealmente, le procedure diagnostiche devono essere eseguite con la sola anestesia locale. La sedazione endovenosa può essere utilizzata dopo la valutazione e la discussione dei rischi, inclusa l'interferenza con la valutazione degli effetti antidolorifici acuta della procedura e la possibilità per le risposte di falsi positivi. Seguire le norme ASA  per il monitoraggio base dell’anestetico nei casi in cui viene effettuato o anticipata la sedazione moderata o profonda.

5) Evitare interventi irreversibili per il dolore non oncologico, come ad esempio i blocchi periferici neurolitici chimici o ablazione periferica con radiofrequenza. Tali interventi possono essere costosi e portare significativi rischi a lungo termine quali debolezza, intorpidimento o aumento del dolore.

Richard J. Baron, presidente e amministratore delegato della Fondazione ABIM  ha sottolineato che il contenuto di questa lista e di tutte le altre sviluppate stanno aiutando medici e pazienti nello scegliere di quali cure realmente hanno bisogno; ci sono intense discussioni su cosa è possibile fare per ridurre gli sprechi e l'abuso nel sistema sanitario.

Ad oggi, la campagna “scegliere saggiamente” ha evidenziato più di 250 test e procedure ritenuti troppo usati e in modo inadeguato e di cui medici e pazienti dovrebbero discutere. Quasi 100 società nazionali americane di varie specialità mediche, gruppi sanitari regionali  e partner dei consumatori hanno partecipato e sono tuttora attivi in conversazioni sull’ adeguatezza di alcune cure mediche.

Emilia Vaccaro