Dolore

Cure palliative, identificare presto il delirio consente di ridurre la mortalitÓ e la necessitÓ di sedazione palliativa

Il delirio nei pazienti in fine vita Ŕ compreso tra il 13% e il 42% e fino all'80% nella fase terminale. ╚ una situazione clinica grave, spesso causa di morte per la frequente inefficacia dei trattamenti. Uno studio tutto italiano pubblicato su Cureus ha avuto l'obiettivo di valutare se e quanta precocitÓ della diagnosi, finora poco considerata, potesse influenzare gli esiti e la prognosi del delirio in ambito di cure palliative.

Il delirio nei pazienti in fine vita è compreso tra il 13% e il 42% e fino all'80% nella fase terminale. È una situazione clinica grave, spesso causa di morte per la frequente inefficacia dei trattamenti. Uno studio tutto italiano pubblicato su Cureus ha avuto l’obiettivo di valutare se e quanta precocità della diagnosi, finora poco considerata, potesse influenzare gli esiti e la prognosi del delirio in ambito di cure palliative.

Secondo la quinta edizione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM-5), la definizione di delirio è un disturbo dell'attenzione e della consapevolezza che si sviluppa in modo acuto e tende a fluttuare.

L'American Psychiatric Association specifica anche che il delirio è caratterizzato da disattenzione, disturbi della coscienza e pensiero disorganizzato. La sua insorgenza è dovuta a varie patologie, talvolta presenti contemporaneamente, come demenza, deficit funzionali d'organo, multimorbilità e disturbi psichiatrici trattati con farmaci che agiscono sul sistema nervoso centrale, in particolare narcotici, ipnotici (come le benzodiazepine) e anticolinergici.

Inoltre, l'età avanzata e il ricovero in ospedale facilitano l'insorgenza del delirio. La sua prevalenza nei pazienti con cancro avanzato ricoverati in ospedale è stata stimata tra il 28% e il 48%. La presenza di delirio nei pazienti prossimi alla fine della vita e assistiti nei servizi palliativi risulta essere compresa tra il 13% e il 42% al momento del ricovero in unità di cure palliative (PCU) e tende ad aumentare fino all'80% nei gli ultimi giorni/ore di vita. Il delirio nei pazienti terminali è una situazione clinica molto grave che è spesso causa di morte. La sua gravità può dipendere anche da trattamenti spesso inefficaci.

Gli antipsicotici (soprattutto alloperidolo) sono usati come approccio terapeutico di prima linea nel delirio sia iperattivo che ipoattivo o misto, sebbene la loro efficacia sia controversa.
Una meta-analisi ha rilevato che gli antipsicotici non hanno effetti significativi su durata, gravità e mortalità del delirio nei pazienti con malattia avanzata. Uno studio recente ha chiarito che il delirio tendeva a peggiorare o a rispondere male nei pazienti in cure palliative.

Tutte queste premesse sembrano dare poche speranze per affrontare positivamente il delirio nei pazienti avanzati affidati alle cure palliative. Pertanto, gli autori hanno deciso di continuare una linea di ricerca precedentemente avviata.

Uno studio prospettico, monocentrico, di coorte è stato condotto nel 2018-2019 presso la PCU specialistica di Giussano, ASST Brianza (MB), Italia. La nostra prima pubblicazione sull'intera coorte di 503 pazienti mirava a identificare i fattori clinici rilevanti che potrebbero essere correlati al rischio di insorgenza del delirio [17], e abbiamo riscontrato che l'impostazione delle cure, la presenza di dispnea e la somministrazione di farmaci psicoattivi, in particolare aloperidolo, erano significativamente associati al rischio di sviluppare delirio.

In questo studio, ci siamo concentrati su alcuni aspetti riguardanti gli esiti clinici del delirio. Altri fattori, finora poco considerati, potrebbero incidere sul controllo degli esiti clinici del delirio.

Questo studio, analizzando i 95 pazienti della coorte originaria che hanno sofferto di delirio, mirava a misurare se e quanto la diagnosi precoce potesse influenzare le caratteristiche cliniche, gli esiti e la prognosi del delirio in contesti di cure palliative.

Sono stati analizzati i pazienti ricoverati consecutivamente in un'unità di cure palliative (PCU) tra ottobre 2018 e dicembre 2019, assistiti sia in hospice che a domicilio. Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad un'attenta procedura volta a riconoscere l'insorgenza del delirio.
Il primo passo è stato il rilevamento dei sintomi "sentinella" prodromici legati al delirio in arrivo. Il personale della PCU e i familiari/caregiver sono stati formati per osservare i pazienti e identificare immediatamente la comparsa anche di un solo sintomo.

In particolare, è stato spiegato di prestare attenzione alla comparsa di fluttuazioni nello stato di orientamento, stati di confusione, cambiamenti di atteggiamento, nonché nei rapporti con i caregiver familiari. Alla prima comparsa di almeno uno di questi segnali, gli operatori sanitari dovevano contattare immediatamente i medici e/o infermieri della PCU.
La diagnosi finale è stata eseguita con il 4AT (test 4 A). I pazienti sono stati quindi inclusi nelle categorie di diagnosi "precoce" o "lenta" (cut-off: quattro ore) a seconda del tempo intercorso tra l'osservazione del sintomo sentinella e la diagnosi finale di delirio.

Solo 21 (22,1%) pazienti avevano un alto livello di istruzione e 52 (54,7%) erano sposati. Il cancro era la patologia primaria in 82 (86,3%) pazienti. L'impostazione dell'assistenza al momento dell'arruolamento era un hospice per 48 (50,5%) pazienti.

I risultati hanno mostrato che tra i 503 pazienti ricoverati, 95 hanno sviluppato delirio. La confusione era il sintomo sentinella più frequente (49,5%), seguito da sonnolenza (17,9%), alterazioni dei cinque sensi (10,5%), mancanza di attenzione (8,4%) e scarso orientamento spaziale (8,4%).
I caregiver che hanno catturato la prima sentinella erano il 57,9% operatori sanitari, il 17,9% coniugi, il 14,7% figli o figlie, il 3,2% operatori sanitari e il 6,3% altri (dati non mostrati). La diagnosi, raggiunta da 4AT, è stata effettuata nel 44,2% dei casi dai medici e il punteggio medio di 4AT è stato di 8,5 (DS 2,5) (dati non mostrati).

Tra i farmaci prevalevano aloperidolo (51,6%), midazolam (35,8%), morfina (35,8%) e scopolamina (17,9%). Queste scelte terapeutiche sono qui semplicemente descritte come non rientranti negli obiettivi specifici dello studio.

Gli esiti del delirio dopo i trattamenti consistevano in una risoluzione positiva per 43 (45,3%) pazienti e morte dopo sedazione palliativa per 25 (26,3%) pazienti. Ventisette pazienti deceduti naturalmente durante gli episodi di delirio (28,4%) sono stati considerati separatamente. Confrontando gli esiti del delirio in relazione al momento della diagnosi, abbiamo riscontrato che una risoluzione positiva era significativamente presente nel 75,8% dei pazienti con una diagnosi precoce e nel 51,4% dei pazienti con una diagnosi lenta (valore p = 0,038; Tabella 5). Tra 43 pazienti che hanno risolto positivamente l'episodio di delirio, abbiamo studiato il tempo di risoluzione nei diversi contesti e in correlazione con il tempo di diagnosi.

La diagnosi precoce era più frequente in hospice che in assistenza domiciliare (p-value<0,0001). Il delirium è stato risolto positivamente in 43 pazienti, di cui 25 con diagnosi precoce (p-value=0,038). Il tempo di risoluzione è stato più breve in caso di diagnosi precoce (7,1 contro 13,7 ore nei pazienti in hospice; p-value=0,018). La sedazione palliativa è stata eseguita su 25 pazienti, ma solo 8 di loro hanno avuto una diagnosi precoce.

In conclusione, il momento della diagnosi è stato importante per determinare gli esiti clinici dei pazienti responsabili della PCU che hanno manifestato delirio. La diagnosi precoce ha ridotto sia la mortalità che la necessità di sedazione palliativa.

Questo studio ha identificato l'importanza di una procedura diagnostica rapida per il delirio nei pazienti in cure palliative come un aspetto chiave per migliorare la loro prognosi. Varrebbero la pena ulteriori dati e una futura esperienza di condivisione attiva con altre PCU per confermare questi risultati e la loro utilità nella pratica clinica e per confrontare i trattamenti utilizzati in questo contesto. D'ora in poi, i medici nelle PCU devono essere informati del riconoscimento e del trattamento precoci dei pazienti con delirio in arrivo. La loro attenzione può dare loro più giorni di anticipo e una preparazione più lucida e consapevole del fine vita.

Beretta M. et al., Early Diagnosis of Delirium in Palliative Care Patients Decreases Mortality and Necessity of Palliative Sedation: Results of a Prospective Observational Study. June 07, 2022

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