Cure palliative precoci, effetti positivi su pazienti e familiari. Perché aspettare?

Dolore
Le cure palliative iniziate in maniera precoce in pazienti con cancro avanzato hanno un effetto positivo sulla sopravvivenza a 1 anno, anche in pazienti che vivono in un ambiente rurale e che sono distanti dai centri medici così come sui familiari e caregiver. Questi sono i dati derivanti dallo studio ENABLE sono stati pubblicati sulla rivista Journal of Clinical Oncology.

Come hanno precisato gli stessi autori: “La maggior parte dei pazienti, arruolati in questo studio, vivevano nelle zone rurali del New Hampshire o del Vermont, rendendo ENABLE l'unico modello di cure palliative erogato attraverso la telemedicina fattibile ed efficace in maniera precoce per i pazienti con cancro avanzato che vivono in un ambiente rurale e per i familiari o caregiver”.

Un secondo studio, riportato sulla stesso numero della rivista, condotto nell'ambito del trial ENABLE  III (Educate, Nurture, Advise Before Life Ends), ha evidenziato che l’intervento attraverso la telemedicina si è dimostrato efficace in  soggetti con cancro che hanno ricevuto cure palliative dai 30 ai 60 giorni dopo una diagnosi di cancro avanzato.

In particolare, iniziare precocemente le cure palliative ha portato a migliori punteggi relativi alla depressione nei caregiver rispetto ai casi in cui i pazienti avevano ricevuto cure palliative 3 mesi dopo la diagnosi.

I risultati riguardanti la sopravvivenza dei pazienti si allineano con la ricerca precedente, ha sottolineato la dr.ssa Barbara Gomes, del Cicely Saunders Institute di Londra in un editoriale di accompagnamento. Ma «è la prima volta che viene dimostrato un beneficio per i familiari che assistono. Questo suggerisce che ricevere cure palliative precocemente nel corso della malattia apporta risultati migliori non solo per i pazienti, ma anche per le loro famiglie".

Lo studio ENABLE ha arruolato 207 pazienti con cancro avanzato e 122 operatori sanitari da un centro del National Cancer Institute, un centro del Medical Veterans Affairs, da cliniche di sensibilizzazione della comunità. Lo studio si è svolto da ottobre 2010 a marzo 2013.
I partecipanti con una diagnosi di cancro avanzato sono stati assegnati in modo casuale a ricevere cure palliative dai 30 ai 60 giorni dopo la diagnosi (gruppo precoce) o 3 mesi dopo la diagnosi (gruppo di controllo).

L’intervento consisteva in una consultazione da parte di un board certificato di medicini esperti in cure palliative seguita da sei sessioni pratiche strutturate di coaching in cure palliative attraverso telemedicina avanzata con un’infermiera.
Le sessioni di coaching hanno avuto una durata da 30 a 45 minuti e sono state condotte ogni settimana per 6 settimane, seguite da follow-up mensile.

I caregiver sono stati randomizzati a ricevere tre sedute settimanali di coaching strutturati per telefono, follow up mensile , e una chiamata di lutto subito dopo l'iscrizione o 3 mesi dopo.

La dr.ssa Gomez ha evidenziato: "Questo disegno ha la forza di uno studio randomizzato e controllato, ma può essere più accettabile per i pazienti e medici, perché a nessuno è negato l'accesso all'intervento”.

Gli autori hanno scoperto che l'88% del primo gruppo e il 69% del gruppo di controllo hanno avuto almeno tre sessioni di coaching.
Dei 207 pazienti, il 53% è deceduto entro settembre 2013. La sopravvivenza generale mediana è stata di 18,3 mesi per il gruppo iniziale contro 11,8 mesi per il gruppo di controllo.

Gli autori avvertono  che: "Tuttavia, in generale il log-rank  test non dava una differenza significativa (p=0,18), suggerendo una convergenza in termini di sopravvivenza globale dopo 12 mesi".

I risultati complessivi riferiti dai pazienti non erano statisticamente significativi dopo l'iscrizione.
I tassi relativi di utilizzo delle risorse per chi aveva fatto ricorso precoce alle cure palliative rispetto al gruppo di controllo erano simili:
Giorni in ospedale: 0,73 (95% CI 0,41-1,27; p=0,26)
Giorni in terapia intensiva: 0,68 (95% CI 0,23-2,02, p=0.49)
Visite di pronto soccorso: 0,73 (95% CI 0,45-1,19; p=0,21)
Chemioterapia negli ultimi 14 giorni: 1,57 (95% CI 0,37-6,7, p=0.27)
Decesso a casa: 54% contro 47% (p=0.60).

Il dr. Dionne-Odom, autore dello studio, e colleghi hanno riconosciuto che il loro trial non ha mostrato un aumento statisticamente significativo nel miglioramento della qualità della vita (QOL) o nello stato d'animo legati a un inizio precoce delle cure palliative, questi ultimi due si ritiene siano alla base dei meccanismi di miglioramento della sopravvivenza.

"I nostri risultati sollevano la questione di come si verificano i miglioramenti della sopravvivenza," hanno dichiarato i ricercatori, aggiungendo che possibili spiegazioni comprendono che un ritardo di 3 mesi non è stato un periodo abbastanza lungo per osservare potenziali benefici dalle cure palliative. Inoltre, benefici sulla sopravvivenza potrebbero avvenire attraverso "effetti PC non misurati. Ad esempio, ritardare l'esposizione per un’avanzata pianificazione delle cure e supporto alle decisioni possono aver influenzato le decisioni globali di questi pazienti”.

Per il secondo intervento, i 122 caregiver (CG) sono stati randomizzati in fast-track o di un gruppo di controllo. I caregiver avevano un'età media di 60 anni e la maggior parte erano donne (78,7%) e bianche (92,6%).

Gli autori hanno scoperto che, tra i gruppi, differenze nei punteggi relativi alla depressione dall’arruolamento fino a 3 mesi hanno favorito il gruppo che ha cominciato prima le cure palliative (differenza -3,4, p=0,002). Non ci sono state differenze statisticamente significative in altri fattori quali la qualità di vita, peso, o lo stress.

Nel gruppo caregiver precoce, l’analisi sul declino terminale ha dimostrato che l’onere dovuto a depressione e stress ha avuto un effetto moderato rispetto al gruppo che ha ricevuto in ritardo le cure palliative. D'altra parte, i punteggi medi del gruppo trattato hanno superato il punto di divisione per la depressione clinicamente significativa e il limite alto di stress.

Il dr. Dionne-Odom e colleghi hanno scritto: "Insieme, questi risultati suggeriscono che il sostegno CG, al momento della diagnosi di cancro avanzato può essere l'ingrediente essenziale per il raggiungimento di risultati positivi, abbastanza per giustificare una rapida introduzione. '

Nel suo editoriale, la dr.ssa Gomes ha affermato che "anche se non c’è evidenza di alcun effetto su altri risultati, l’aver migliorato la sopravvivenza nei pazienti e aver diminuito la depressione per i familiari potrebbe essere sufficiente a giustificare l'introduzione precoce delle cure palliative."

La Gomes ha aggiunto che: “Dal momento che l’81% dei Paesi di tutto il mondo non hanno alcun sistema di cure palliative integrato, i rinvii nell’iniziare tali cure potrebbe richiedere anche tempi più lunghi”.
La Gomes ha riconosciuto che vi sono validi motivi che possono impedire o ritardare un oncologo ad indirizzare i pazienti alle cure palliative precoci, come "inesattezza prognostica, potenziale curativo delle terapie antitumorali, la necessità di rispettare i processi del paziente e di adattamento familiare e meccanismi di coping e le paure (di tutte le parti coinvolte) di impegnarsi in conversazioni sensibili di fine-vita. "
Ma ha sottolineato che non tutti i pazienti affetti da cancro possono essere curati e che la metà di tutti i pazienti con cancro muoiono a causa della malattia entro 5 anni.
In conclusione, come ha sottolineato la Gomes: "Il trail  ENABLE III sollecita un cambiamento della pratica clinica e della cultura medica. Se le cure palliative fanno la differenza per i pazienti e per i familiari caregiver, e se iniziarle precocemente è realmente efficace, perché aspettare?”

Emilia Vaccaro

Dionne-Odom JN et al. Benefits of Early Versus Delayed Palliative Care to Informal Family Caregivers of Patients With Advanced Cancer: Outcomes From the ENABLE III Randomized Controlled Trial. J Clin Oncol. 2015 Mar 23. pii: JCO.2014.58.7824.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25800762

Bakitas MA et al. Early Versus Delayed Initiation of Concurrent Palliative Oncology Care: Patient Outcomes in the ENABLE III Randomized Controlled Trial. J Clin Oncol. 2015 Mar 23. pii: JCO.2014.58.6362.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25800768
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