Dolore

Delirio post cardiochirurgia, efficacia del paracetamolo in pazienti anziani

Il paracetamolo IV postoperatorio, combinato con propofol IV o dexmedetomidina, pu˛ ridurre il delirio in ospedale rispetto al placebo in pazienti anziani dopo interventi di cardiochirurgia. E' quanto evidenziano i risultati di uno studio pubblicato su JAMA.

Il paracetamolo IV postoperatorio, combinato con propofol IV o dexmedetomidina, può ridurre il delirio in ospedale rispetto al placebo in pazienti anziani dopo interventi di cardiochirurgia. E’ quanto evidenziano i risultati di uno studio pubblicato su JAMA.

Il delirio, caratterizzato da insorgenza acuta e decorso fluttuante di disattenzione e pensiero disorganizzato o alterato livello di coscienza, è riportato nel 50% dei pazienti cardiochirurgici ed è associato ad una maggiore durata della degenza in terapia intensiva (ICU), morbilità, mortalità e declino cognitivo a lungo termine.

Fattori di rischio come disfunzione cognitiva preesistente, dolore postoperatorio, uso di oppioidi e sedativi e infiammazione chirurgica sono stati associati al delirio.
Dolore non trattato ma anche gli oppioidi possono aumentare questo rischio. La sedazione perioperatoria e i regimi analgesici a base di oppioidi sono potenziali fattori di rischio per il delirio che possono essere affrontati con interventi appropriati.

I farmaci antinfiammatori non steroidei e il paracetamolo sono comunemente usati come analgesici adiuvanti. Poiché i farmaci antinfiammatori non steroidei vengono evitati dopo un intervento chirurgico cardiaco a causa del sanguinamento e del rischio di lesioni renali, il paracetamolo può essere particolarmente utile in questo contesto. La somministrazione endovenosa di paracetamolo può essere vantaggiosa rispetto alle vie orali o rettali a causa della variabilità della biodisponibilità.

In alcuni contesti, è stato dimostrato che il paracetamolo IV riduce l'infiammazione e può conferire proprietà analgesiche centrali e ridurre il consumo di oppioidi sia nei pazienti naive agli oppiacei che nei pazienti esposti.

Nonostante queste proprietà, il paracetamolo IV non è stato studiato nel contesto della prevenzione del delirio. La dexmedetomidina, un agonista selettivo del recettore α2, può avere effetti risparmiatori di oppioidi con proprietà antinfiammatorie; tuttavia, studi che hanno valutato la dexmedetomidina per la prevenzione del delirio a seguito di cardiochirurgia hanno mostrato risultati contrastanti.

Questo studio mirava a studiare l'effetto del paracetamolo EV rispetto al placebo combinato con dexmedetomidina EV o propofol sull'incidenza del delirio postoperatorio. È stato ipotizzato che il paracetamolo postoperatorio IV per 48 ore come analgesico adiuvante e la dexmedetomidina come sedativo potessero ridurre l'incidenza del delirio in ospedale dopo chirurgia cardiaca.

L’obiettivo era quello di valutare l'effetto del paracetamolo endovenoso postoperatorio (IV) rispetto al placebo combinato con propofol EV e rispetto alla dexmedetomidina sul delirio postoperatorio in pazienti anziani sottoposti a cardiochirurgia.

Lo studio clinico di tipo randomizzato, controllato con placebo, è stato eseguito su 120 pazienti di età pari o superiore a 60 anni sottoposti a intervento chirurgico di innesto di bypass coronarico su pompa (CABG) o interventi combinati di CABG/valvola presso un centro americano.
I pazienti sono stati arruolati da settembre 2015 ad aprile 2018, con follow-up terminato ad aprile 2019.

I pazienti sono stati randomizzati in 1 su 4 gruppi a ricevere analgesia postoperatoria con paracetamolo EV o placebo ogni 6 ore per 48 ore e sedazione postoperatoria con dexmedetomidina o propofol a partire dalla chiusura toracica e continuato fino a 6 ore (paracetamolo e dexmedetomidina: n=29 ; placebo e dexmedetomidina: n=30; paracetamolo e propofol: n=31; placebo e propofol: n=30).

L'outcome primario era l'incidenza del delirio postoperatorio in ospedale mediante il metodo di valutazione della confusione.
Gli esiti secondari includevano la durata del delirio, il declino cognitivo, l'analgesia entro le prime 48 ore, la terapia intensiva e la degenza ospedaliera.
Tra i 121 pazienti randomizzati (età media, 69 anni; 19 donne [15,8%]), 120 hanno completato lo studio.

I pazienti trattati con paracetamolo IV avevano una significativa riduzione del delirio (10% vs 28% placebo; differenza, -18% [IC 95%, -32% -5%]; p=0,01; FC, 2,8 [IC 95% , 1,1-7,8]).
I pazienti in trattamento con dexmedetomidina vs propofol non hanno mostrato differenze significative nel delirio (17% vs 21%; differenza, -4% [IC 95%, -18% - 10%]; p=0.54; FC, 0,8 [IC 95%, 0,4 -1,9]).

Ci sono state differenze significative a favore del paracetamolo rispetto al placebo per 3 esiti secondari prespecificati: durata del delirio (mediana, 1 vs 2 giorni; differenza, -1 [IC al 95%, da -2 a 0]), durata della degenza in terapia intensiva (mediana, 29,5 vs 46,7) ore; differenza, -16,7 [IC 95%, da -20,3 a -0,8]) e analgesia innovativa (mediana, 322,5 vs 405,3 µg di equivalenti di morfina; differenza, -83 [IC al 95%, da -154 a -14]).

Per la dexmedetomidina vs propofol, solo l'analgesia svolta era significativamente diversa (mediana, 328,8 vs 397,5 µg; differenza, -69 [IC al 95%, da -155 a -4]; p=0.04). Quattordici pazienti nei gruppi placebo-dexmedetomidina e acetaminofene-propofol (46% e 45%) e 7 nei gruppi acetaminofen-dexmedetomidina e placebo-propofol (24% e 23%) presentavano ipotensione.

In conclusione, questo studio evidenzia che tra in pazienti anziani sottoposti a cardiochirurgia, il paracetamolo IV postoperatorio, combinato con propofol IV o dexmedetomidina, ha ridotto il delirio in ospedale rispetto al placebo. Sarebbe opportuno proseguire gli studi incluso il confronto tra paracetamolo per via endovenosa e orale e altri analgesici potenzialmente risparmiatori di oppioidi, sull'incidenza del delirio postoperatorio.

Subramaniam B. et al., Effect of Intravenous Acetaminophen vs Placebo Combined With Propofol or Dexmedetomidine on Postoperative Delirium Among Older Patients Following Cardiac Surgery: The DEXACET Randomized Clinical Trial JAMA. 2019 Feb 19;321(7):686-696. doi: 10.1001/jama.2019.0234

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