Diclofenac endovenoso, efficace nel sollievo dal dolore post operatorio

La somministrazione postoperatoria di diclofenac per via endovenosa offre un buon sollievo dal dolore per la maggior parte dei pazienti, ma ulteriori ricerche potrebbero influire su questa stima. Gli eventi avversi sembrano verificarsi a un tasso simile ad altri FANS. E' quanto evidenziato in una revisione sistematica della letteratura pubblicata sul registro Cochrane.

La somministrazione postoperatoria di diclofenac per via endovenosa offre un buon sollievo dal dolore per la maggior parte dei pazienti, ma ulteriori ricerche potrebbero influire su questa stima. Gli eventi avversi sembrano verificarsi a un tasso simile ad altri FANS. E’ quanto evidenziato in una revisione sistematica della letteratura pubblicata sul registro Cochrane.

La somministrazione postoperatoria di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) riduce il ricorso agli oppiacei diminuendo in parallelo l'incidenza e la gravità degli eventi avversi indotti dagli oppioidi.

Questo studio è stato eseguito per valutare l'efficacia analgesica e gli effetti avversi del diclofenac monodose per via endovenosa, rispetto al placebo o un comparatore attivo, per il dolore postoperatorio da moderato a grave negli adulti.
A tal fine sono stati consultati i seguenti database senza restrizioni linguistiche: il Cochrane Central Register of Controlled Trials (Cochrane Register of Studies Online), MEDLINE e Embase.
Sono stati inclusi studi randomizzati che hanno confrontato una singola dose postoperatoria di diclofenac per via endovenosa con placebo o un altro trattamento attivo, per il trattamento del dolore postoperatorio acuto negli adulti dopo qualsiasi intervento chirurgico.

Sono state utilizzate procedure metodologiche standard previste da Cochrane.
Il nostro risultato primario era il numero di partecipanti in ciascun braccio che raggiungevano almeno il 50% di sollievo dal dolore in un periodo di quattro e sei ore.

Sono stati anche calcolati il tempo e il numero di partecipanti che utilizzavano farmaci di salvataggio, i soggetti che si sono ritirati per mancanza di efficacia, gli eventi avversi e per qualsiasi causa e il numero di partecipanti che hanno sperimentato qualsiasi AE, eventi avversi gravi (SAE) e eventi avversi correlati ai FANS.

E’ stata eseguita un'analisi post hoc di eventi avversi correlati agli oppioidi, per consentire confronti indiretti con altre analisi sugli analgesici postoperatori.
In totale sono stati inclusi otto studi, che hanno coinvolto 1756 partecipanti sottoposti a vari interventi chirurgici (dentali, misti minori, addominali e ortopedici), in ogni studio vi erano tra i 20 e i 175 partecipanti trattati con diclofenac per via endovenosa in ciascuno studio.

L'età media della popolazione di studio variava da 24,5 anni a 54,5 anni e le dosi di diclofenac per via endovenosa variavano tra gli studi tra 3,75 mg e 75 mg.
Cinque studi hanno valutato nuove formulazioni di diclofenac per uso parenterale che potrebbero essere somministrate come bolo endovenoso non diluito. La maggior parte degli studi ha mostrato un rischio non chiaro di bias per diversi domini e un alto rischio di bias a causa di una piccola dimensione del campione.

La qualità generale delle prove per ogni risultato è stata generalmente bassa per ragioni che includevano il rischio non chiaro di bias negli studi, imprecisione e basso numero di eventi.
I risultati hanno mostrato che tre studi (277 partecipanti) hanno prodotto un numero di pazienti che è necessario trattare per ottenere un outcome maggiormente positivo (NNTB) per almeno il 50% del massimo sollievo dal dolore rispetto al placebo di 2,4 (intervallo di confidenza al 95% (CI) da 1,9 a 3,1) nell'arco di quattro ore (evidenza di bassa qualità).

Quattro studi (436 partecipanti) hanno prodotto un NNTB di 3,8 verso il placebo (95% CI 2,9-5,9) oltre sei ore (prove di bassa qualità). Nessuno studio ha fornito dati per il confronto di diclofenac per via endovenosa con un altro FANS nell'arco di quattro ore.
A sei ore non vi era alcuna differenza tra diclofenac per via endovenosa e un altro FANS (evidenza di bassa qualità).

I risultati secondari relativi all’efficacia hanno mostrato che il diclofenac per via endovenosa era generalmente superiore al placebo e simile ad altri FANS.
Per il tempo di salvataggio del farmaco, confronto di diclofenac per via endovenosa rispetto al placebo ha dimostrato una mediana di 226 minuti per diclofenac rispetto a 80 minuti per il placebo (5 studi, 542 partecipanti, evidenze di bassa qualità).

Non vi erano dati sufficienti per l'analisi raggruppata per il confronto di diclofenac con un altro FANS (evidenza di qualità molto bassa). Per il numero di partecipanti che utilizzavano farmaci di salvataggio, due studi (235 partecipanti) hanno confrontato il diclofenac con il placebo. Il numero necessario da trattare per prevenire un evento dannoso aggiuntivo (NNTp) (qui, la necessità di farmaci di salvataggio) rispetto al placebo era 3.0 (da 2,2 a 4,5, prove di bassa qualità).

Il confronto di diclofenac con un altro FANS includeva solo uno studio (98 partecipanti). Il NNTp era 4,5 (da 2,5 a 33) per ketorolac rispetto a diclofenac (evidenza di qualità molto bassa).
Il numero di partecipanti che si ritiravano era generalmente basso e incoerentemente riportato (evidenza di bassa qualità). I partecipanti che si sono ritirati sono stati: 6% (8/140) con diclofenac rispetto al 5% (7/128) con placebo e 9% con (8/87) diclofenac rispetto al 7% (6/82) di un altro FANS per mancanza di efficacia; 2% (4/211) diclofenac versus 0% (0/198) placebo e 3% (4/138) diclofenac rispetto al 2% (2/129) di un altro FANS a causa di eventi avversi; e l'11% (21/191) diclofenac contro il 17% (30/179) placebo e il 18% (21/118) diclofenac contro il 15% (17/111) un altro FANS per qualsiasi causa.

In generale i tassi di eventi avversi erano simili tra diclofenac endovenoso e placebo (71% in entrambi i gruppi, 2 studi, 296 partecipanti) e tra diclofenac per via endovenosa e un altro FANS (55% e 58%, 2 studi, 265 partecipanti) (prove di bassa qualità per entrambi i confronti).
Gli eventi avversi gravi e specifici erano rari, impedendo la meta-analisi.
Gli autori hanno sottolineato l’esistenza di dati sufficienti per un'analisi dose-effetto per l’ outcome primario con una sola dose alternativa, 18,75 mg.

L'analisi della dose più alta impiegata in ogni studio ha dimostrato un beneficio relativo rispetto al placebo di 1,9 (da 1,4 a 2,4), mentre per il gruppo trattato con 18,75 mg, il vantaggio relativo rispetto al placebo è stato 1,6 (da 1,2 a 2,1, 2 studi).
Rispetto ad un altro FANS, l'analisi ad alte dosi ha dimostrato un beneficio relativo di 0,9 (da 0,8 a 1,1), per il gruppo che aveva ricevuto 18,75 mg, il beneficio relativo è stato di 0,78 (da 0,65 a 0,93). Per il confronto diretto tra alte dosi e 18,75 mg, la proporzione di partecipanti con almeno il 50% di riduzione del dolore è stata del 66% (90/137) per il braccio ad alte dosi rispetto al 57% (77/135) nel braccio a basso dosaggio.

Non ci sono dati sufficienti per la meta-analisi di sottogruppi di diverse formulazioni di diclofenac.
In conclusione, la quantità e la qualità delle prove per l'uso di diclofenac per via endovenosa come trattamento per il dolore postoperatorio è bassa. Le evidenze disponibili indicano che la somministrazione di diclofenac per via endovenosa postoperatoria offre un buon sollievo dal dolore per la maggior parte dei pazienti, ma ulteriori ricerche potrebbero influire su questa stima.

Gli eventi avversi sembrano verificarsi a un tasso simile ad altri FANS. Sono disponibili informazioni insufficienti per valutare se il diclofenac per via endovenosa ha una diversa frequenza di sanguinamento, disfunzione renale o eventi cardiovascolari rispetto ad altri FANS. Non sono disponibili informazioni sufficienti per valutare l'efficacia e la sicurezza delle formulazioni più recenti rispetto alle formulazioni tradizionali di diclofenac per via endovenosa. Vi è stata una mancanza di studi negli interventi chirurgici maggiori e cardiovascolari e nelle popolazioni anziane, che possono essere ad aumentato rischio di eventi avversi.

McNicol ED et al., Single-dose intravenous diclofenac for acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Aug 28;8:CD012498. doi: 10.1002/14651858.CD012498.pub2.

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