Dolore acuto, arrivano le nuove linee guida di consenso per l'uso della ketamina endovenosa

Dolore

Nuove linee guida americane per l'uso di infusioni di ketamina IV per la gestione del dolore acuto sono state pubblicate come articolo speciale in Regional Anesthesia and Pain Medicine.

Nuove linee guida americane per l'uso di infusioni di ketamina IV per la gestione del dolore acuto sono state pubblicate come articolo speciale in Regional Anesthesia and Pain Medicine.

Le linee guida sono state sviluppate congiuntamente dall'American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine (ASRA), dall'American Academy of Pain Medicine e dall'American Society of Anesthesiologists.
"Abbiamo una vasta esperienza con l'uso della ketamina nel trattamento del dolore acuto grave, di solito nel contesto dell'uso cronico di oppiacei, del dolore cronico o del disturbo da uso di sostanze", ha sottolineato Eugene R. Viscusi, coautore delle linee guida e del presidente eletto di ASRA.

"Abbiamo trovato che la ketamina è uno strumento incredibilmente utile con un profilo di effetti collaterali molto accettabile, in genere inferiore a quello degli oppioidi. C'è un malinteso comune, basato sugli effetti collaterali osservati con la ketamina come anestetico, che è pericoloso o che ci si possono aspettare gravi effetti collaterali. Poiché la dose tipica per il dolore acuto è nel range subanestetico, gli effetti collaterali sono generalmente minimi e generalmente ben tollerati ", ha spiegato il dott. Viscusi, che è anche professore di anestesiologia, capo della medicina del dolore al Sidney Kimmel Medical College della Thomas Jefferson University, a Philadelphia.

"Speriamo che lo sviluppo delle linee guida intraprese dall'ASRA aiuterà i medici a capire sia l'utilità che la tollerabilità generale della ketamina come agente aggiuntivo nella gestione delle situazioni di dolore acuto più difficili".

Dolore acuto, quando usare la ketamina
Le infusioni di ketamina subanestetica devono essere prese in considerazione per i pazienti sottoposti a chirurgia dolorosa. La ketamina può anche essere giustificata per i pazienti che sono oppioido-dipendenti o tolleranti agli oppioidi sottoposti a chirurgia, o con dolore falciforme acuto o cronico.
Per i pazienti con apnea notturna, la ketamina può essere appropriata come coadiuvante per limitare l'uso di oppioidi.

Intervallo di dosaggio subanestetico ed efficace per il dolore acuto
Il bolo di ketamina non deve superare il dosaggio di 0,35 mg/kg, mentre le infusioni per il dolore acuto generalmente non devono superare 1 mg/kg all'ora in ambienti privi di monitoraggio intensivo.
Tuttavia, il dosaggio al di fuori di questo intervallo può essere indicato a causa dei fattori farmacocinetici e farmacodinamici di un singolo paziente e di altre considerazioni, come l'esposizione precedente alla ketamina. Tuttavia, gli effetti avversi della ketamina impediscono ad alcuni pazienti di tollerare dosi più elevate per il dolore acuto; pertanto, a differenza della gestione del dolore cronico, possono essere necessarie dosi più basse nell'intervallo da 0,1 a 0,5 mg/kg all'ora per ottenere un equilibrio accettabile tra analgesia ed eventi avversi.

Vi sono prove moderate a supporto dell'uso di dosi di ketamina subanestetica fino a 0,35 mg/kg e di infusioni fino a 1 mg/kg all'ora come aggiunta agli oppioidi per l'analgesia perioperatoria.

Controindicazioni alle infusioni di ketamina nel contesto della gestione del dolore acuto
I pazienti con malattia cardiovascolare scarsamente controllata o in stato di gravidanza o con psicosi attiva dovrebbero evitare la ketamina. Allo stesso modo, per la disfunzione epatica, i pazienti con malattia grave, come la cirrosi, non devono assumere tale medicinale; tuttavia, la ketamina può essere somministrata con cautela per una malattia moderata monitorando i test di funzionalità epatica prima e durante l'infusione. D'altra parte, la ketamina non deve essere somministrata a pazienti con pressione intracranica elevata o pressione intraoculare elevata.

Uso della ketamina non parenterale per la gestione del dolore acuto
La ketamina intranasale è utile per la gestione del dolore acuto raggiungendo un'effettiva analgesia e amnesia/sedazione procedurale. Pazienti per i quali l'accesso IV è difficile e i bambini sottoposti a procedure sono probabilmente candidati. Ma per la ketamina orale, l'evidenza è meno convincente, sebbene i rapporti aneddotici suggeriscano che questa via possa fornire vantaggi a breve termine in alcuni pazienti con dolore acuto.

Analgesia controllata dal paziente con ketamina (PCA) per il dolore acuto
L'evidenza è limitata al supporto della ketamina PCA IV come unico analgesico per il dolore acuto o periprocedurale. Ci sono prove moderate, tuttavia, per supportare l'aggiunta di ketamina a un regime di PCA IV a base di oppioidi per la terapia del dolore acuto e perioperatorio.

In conclusione, nonostante gli inconvenienti della ketamina, compreso il potenziale di effetti psicotomimetici e cardiovascolari avversi, il sedativo rimane uno strumento potente ed economico per la gestione del dolore acuto. C'è anche un rinnovato interesse per la ketamina come valida alternativa agli oppioidi.

Schwenk ES el al., Consensus Guidelines on the Use of Intravenous Ketamine Infusions for Acute Pain Management From the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, the American Academy of Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists.Reg Anesth Pain Med. 2018 Jul;43(5):456-466. doi: 10.1097/AAP.0000000000000806.

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