Dolore

Dolore al ginocchio, nuove linee guida sulle terapie dell'American Society of Pain and Neuroscience

Con una prevalenza complessiva del 46,2%, il dolore al ginocchio Ŕ secondo solo alla lombalgia come dolore pi¨ diffuso. Per aggiornare le raccomandazioni sulla sua gestione, l'American Society of Pain and Neuroscience ha pubblicato sul Journal of Pain Research le nuove linee guida di consenso sulle terapie interventistiche.

Con una prevalenza complessiva del 46,2%, il dolore al ginocchio è secondo solo alla lombalgia come dolore più diffuso. Per aggiornare le raccomandazioni sulla sua gestione, l'American Society of Pain and Neuroscience ha pubblicato sul Journal of Pain Research le nuove linee guida di consenso sulle terapie interventistiche.

Si stima che il 25% degli statunitensi con più di 55 anni soffra di dolore al ginocchio cronico e che, per questo motivo, uno su 5 dopo i 50 anni in su lamenti gravi difficoltà con la funzione fisica. Ha un impatto tale sulla disabilità, sulla perdita di produttività e sui costi per l'assistenza sanitaria da non poter essere trascurato.

Esame fisico e analisi di imaging del paziente 
Per valutare un paziente con dolore al ginocchio, il primo passo è effettuare un accurato esame fisico. I medici dovrebbero valutare il gonfiore e i cambiamenti a livello della cute. L'evidenza del gonfiore dovrebbe innescare una valutazione per le possibili patologie associate, come l'artrosi, la cisti di Baker e le lesioni dei tessuti molli. I cambiamenti della pelle possono suggerire una sindrome da dolore regionale complesso (CRPS) o un'infezione.

L'esame fisico superficiale dovrebbe essere seguito da un’analisi di imaging. L'American College of Radiology raccomanda la radiografia come modalità iniziale, che consente la valutazione dello spazio articolare e l'identificazione di osteofiti e cisti subcondrali. In caso di sospetto di un danno ai tessuti molli, è possibile utilizzare la risonanza magnetica (MRI) oppure, se controindicata, la tomografia computerizzata (TC) rappresenta un’alternativa adeguata.

I medici dovrebbero esaminare i pazienti in funzione delle cause più comuni di dolore al ginocchio, in particolare distorsioni, lesioni meniscali, tendinopatia, borsite, osteoartrite, CRPS, condromalacia e dolore post-chirurgico.

Raccomandazioni per il trattamento farmacologico
Per gestire il dolore si raccomanda una terapia conservativa a base di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). L'evidenza attuale suggerisce che sono moderatamente efficaci nel controllare il dolore al ginocchio da moderato a grave, anche tra i pazienti con osteoartrosi e in quanti hanno subito un'artroplastica totale del ginocchio. Gli autori delle linee guida raccomandano trattamenti topici (diclofenac 70-81 mg/die) piuttosto che i FANS orali, per ridurre il rischio di tossicità sistemica.

L'uso cronico di oppioidi è attualmente oggetto di esame a causa dell'epidemia di oppioidi negli Stati Uniti. Una revisione sistematica e una metanalisi non sono riuscite a trovare evidenze a sostegno del loro impiego nei pazienti con dolore al ginocchio e uno studio randomizzato e controllato non ha riscontrato differenze significative nel dolore provato da pazienti in trattamento con oppioidi rispetto a quelli in trattamento con FANS. Gli autori delle linee guida hanno raccomandato di evitarne l’uso a causa del rischio elevato di effetti avversi, insieme alla mancanza di efficacia per gestire questo tipo di dolore.

I pazienti con osteoartrosi sintomatica possono ottenere un sollievo a breve termine con iniezioni intra-articolari di corticosteroidi, anche se gli autori riferiscono che la loro efficacia in questo ambito resta in discussione.

L'ablazione del nervo genicolare è un'opzione terapeutica sicura ed efficace per i pazienti con dolore associato all'artrosi o all'artroplastica totale del ginocchio. La stimolazione del nervo periferico o del ganglio della radice dorsale sono opzioni sicure ed efficaci per il dolore post-chirurgico cronico o il dolore neuropatico.

Altre modalità alternative raccomandate per il dolore associato all'osteoartrosi sono l'iniezione intra-articolare di plasma ricco di piastrine o l'infusione di cellule staminali mesenchimali. Gli autori hanno tuttavia sottolineato che, poiché non tutte le iniezioni di plasma ricco di piastrine sono equivalenti e ci sono diversi protocolli di trattamento, i risultati possono variare. Allo stesso modo c'è una grande eterogeneità nelle terapie con cellule staminali mesenchimali, motivo per cui si tratta di una raccomandazione basata su evidenze di certezza moderata.

Opzioni non farmacologiche
Gli approcci non farmacologici possono essere efficaci per alcuni pazienti. La terapia fisica è raccomandata in caso di osteoartrosi e lesioni dei tessuti molli e può essere utile in alcuni soggetti con CRPS e sindrome del dolore femoro-rotuleo. Si raccomanda l’uso di attrezzature mediche durevoli che, a seconda della diagnosi, possono essere un cuneo laterale della scarpa, una cinghia rotulea, un bastone, un deambulatore o stampelle.

Per i pazienti che non ottengono sollievo con la terapia conservativa e sono buoni candidati per la chirurgia, l'artroscopia del ginocchio è sicura ed efficace per la riparazione delle lesioni dei tessuti molli e per le patologie ossee minori. Il sottogruppo di pazienti con artrosi sintomatica con fallimento del trattamento conservativo può essere candidato all'artroplastica dell'articolazione del ginocchio.

«La diagnosi e la cura del dolore al ginocchio è un'area della medicina in evoluzione, ricca di innovazioni e di trattamenti emergenti. Considerando la frequenza di questa problematica nella popolazione anziana, è imperativo disporre di un algoritmo di trattamento coerente che sia riconosciuto e seguito nelle varie specialità mediche che gestiscono questi pazienti» hanno concluso gli autori. «Anche se l'attuale paradigma enfatizza ancora le cure palliative come mezzo per prolungare o evitare la necessità di un intervento chirurgico, non c'è coerenza o un chiaro accordo su quali trattamenti dovrebbero essere forniti nelle varie fasi del percorso del paziente».

Referenze

Hunter CW et al. Consensus Guidelines on Interventional Therapies for Knee Pain (STEP Guidelines) from the American Society of Pain and Neuroscience. J Pain Res. 2022 Sep 8;15:2683-2745.

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