Dolore al tallone, una review Cochrane fa il punto sulle iniezioni di steroidi

Dolore

Il dolore plantare del tallone, comunemente causato dalla fascite plantare, spesso comporta una significativa morbilità. Una revisione sistematica della letteratura pubblicata sul database Cochrane ha evidenziato che ci sono prove di bassa qualità per dimostrare l'efficacia delle iniezioni locali di steroidi rispetto ad altre procedure normalmente utilizzate.

Il dolore plantare del tallone, comunemente causato dalla fascite plantare, spesso comporta una significativa morbilità. Una revisione sistematica della letteratura pubblicata sul database Cochrane ha evidenziato che ci sono prove di bassa qualità per dimostrare l’efficacia delle iniezioni locali di steroidi rispetto ad altre procedure normalmente utilizzate.

La fascite plantare è un'infiammazione della fascia plantare, ovvero il cordone fibroso che decorre in avanti dalla zona mediale del calcagno fino alla radice delle dita del piede.
Nello sport, è un disturbo molto frequente soprattutto nella corsa, calcio, rugby, danza, atletica leggera e, in generale, in tutti quegli sport in cui i piedi sono sottoposti a sistematici impatti.

Le opzioni di trattamento per lenire il dolore al tallone da fascite plantare includono farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS), ortesi, terapia fisica, agenti fisici  e procedure invasive incluse iniezioni di steroidi.

Questa revisione ha avuto l’obiettivo di valutare gli effetti (benefici e dannosi) dei corticosteroidi iniettati per il trattamento del dolore del tallone plantare negli adulti.
A tal fine è stata effettuata una revisione sistematica della letteratura, valutando prove dal registro specializzato del Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group Specialised Register, the Cochrane Central Register of Controlled Trials (the Cochrane Library), MEDLINE, Embase, CINAHL, nei registri clinici e proceeding di conferenze.

Sono stati inclusi studi randomizzati e quasi randomizzati su iniezioni di corticosteroidi nel trattamento del dolore del tallone plantare negli adulti.
Sono stati calcolati i rapporti di rischio (RR) per i risultati dicotomici e le differenze medie (DM) per le misure di esito continuo. 

E’ stato usato un modello ad effetto fisso, a meno che l'eterogeneità non fosse significativa, quando è stato considerato un modello di effetti casuali; è stata valutata la qualità complessiva delle prove per i risultati individuali utilizzando l'approccio GRADE.
Sono stati inclusi un totale di 39 studi (36 studi randomizzati controllati (RCTs) e 3 quasi-RCTs) che hanno coinvolto complessivamente 2492 adulti. La maggior parte degli studi erano piccoli (media = 59 partecipanti). 

Le età media dei partecipanti variano da 34 a 59 anni con  dolore al tallone da diversi mesi. 
Gli studi sono stati di solito condotti in cliniche specialistiche di ambulatori degli ospedali terziari in 17 paesi. 
L'iniezione di steroidi è stata somministrata con un agente anestetico locale in 34 studi. Il follow-up è stato da un mese a più di due anni. 

Con una sola eccezione, le prove sono state valutate ad alto rischio di bias in uno o più domini, per lo più relativi alla mancanza di accecamento. 
Con due eccezioni, le prove disponibili sono state valutate come qualità molto bassa, implicando in ogni caso incertezza nella stima. 
Trial per un totale di 724 partecipanti, hanno confrontato l'iniezione di steroidi rispetto al placebo o a pazienti che non hanno ricevuto alcun trattamento. 
L'iniezione di steroidi può portare a valori inferiori al dolore del tallone (VAS) (0-100; punteggi superiori =dolore peggiore) a breve termine (
Sulla base di una minima differenza clinicamente significativa (MCID) di 8 per il dolore medio del tallone, il 95% CI include un vantaggio clinico marginale. 
Questo vantaggio potenziale è diminuito quando i dati sono stati limitati a tre studi controllati con placebo. L'iniezione dello steroide non ha fatto differenza rispetto al dolore medio del tallone nel medio periodo (follow-up da 1 a 6 mesi) (MD -3,47, 95% CI -8,43 a 1,48, 382 partecipanti, 6 studi, I² = 40% ). 

Sono state trovate evidenze di scarsa qualità di non effetto sulla funzione a medio termine e di assenza di eventi avversi gravi (219 partecipanti, 4 studi). 
Non sono stati riportati studi sugli altri eventi avversi, come il dolore post-iniezione e per il ritorno ad attività precedenti. C'era una prova di scarsa qualità per un minor numero insufficienze di trattamenti (definito in modo diverso come dolore al tallone persistente a 8 settimane, iniezione di steroidi a 12 settimane e dolore non rimosso a 6 mesi) dopo l'iniezione dello steroide. 

Le prove disponibili per altri confronti sono state classificate come qualità molto bassa . 
Gli autori sottolineano di essere molto incerti sulle stime relative agli effetti degli steroidi rispetto ad altri interventi su persone con dolore al tallone. Gli altri interventi comprendevano: blocco nervoso tibiale con anestetico (2 studi), ortesi (4 studi); FANS (2 studi); fisioterapia intensiva (1 studio)e modalità fisiche: onde d’urto (5 studi), laser (2 studi), radioterapia (1 studio) e altre procedure invasive: FANS iniettati localmente (1 studio), iniezioni plasmatiche ricche di piastrine (5 studi), iniezioni autologhe di sangue (2 studi); iniezioni tossina botulinica  (2 studi), iniezione membrana amniotica umana criopreservata (1 studio e altre procedure minori. 

I ricercatori evidenziano incertezza anche sulle stime delle prove che sperimentano diverse tecniche di iniezione locale dello steroide: guidate da ultrasuoni e guidate da palpazione (5 studi), scintigrafia guidata contro la palpazione guidata (1 studio) .

Un'analisi esplorativa che ha coinvolto dati pool di 21 studi condotti su eventi avversi ha rivelato due rotture della fascia plantare (riportate in 1 studio) e tre infezioni nel sito di iniezione (riportate in 2 studi) nei 699 partecipanti assegnati a bracci dello studio che prevedevano iniezione di steroidi. Cinque studi hanno riportato un totale di 27 partecipanti con meno eventi avversi nel totale di 699 partecipanti nei bracci che prevedevano iniezioni di steroidi. I trattamenti riportati erano analgesia, ghiaccio o entrambi. Data l'elevato rischio di segnalazione selettiva di questi risultati e di imprecisione, queste prove sono state valutate come qualità molto scarsa.

In conclusione, sono state trovate prove di scarsa qualità che le iniezioni di steroidi locali rispetto al placebo o a nessun trattamento possono leggermente ridurre il dolore del tallone fino a un mese ma non successivamente. Laddove disponibili, le prove relative ai confronti  tra iniezioni di steroidi rispetto ad altri interventi usati per trattare il dolore al tallone e diversi metodi di guida dell'iniezione erano anche di scarsa qualità. Sebbene gravi eventi avversi relativi all'iniezione di steroidi siano stati rari, questi sono stati sottovalutati e non è possibile escludere un rischio più elevato. Altre ricerche dovrebbero concentrarsi sulla determinazione degli effetti (benefici e danni) degli steroidi iniettati rispetto al placebo.

David JA et al. Injected corticosteroids for treating plantar heel pain in adults.
Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jun 11;6:CD009348. doi: 10.1002/14651858.CD009348.pub2. 
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