Dolore articolare nei pazienti con malattie infiammatorie croniche intestinali, le cose si complicano con coesistente fibromialgia

Dolore

Oggi sappiamo che fibromialgia e la spondilite anchilosante possono coesistere in soggetti con malattie infiammatorie croniche intestinali (IBD). Discriminare tra le spondiliti correlate alla fibromialgia e alla IBD per soli motivi clinici è una sfida in cui può essere d'aiuto una valutazione muscolo-scheletrica. Un metodo statunitense può aiutare sia nella diagnosi che nel semplificare il processo decisionale clinico. E' quanto evidenziano i risultati di uno studio pubblicato su Rheumatology che ha coinvolto due centri clinici italiani.

Oggi sappiamo che fibromialgia e la spondilite anchilosante possono coesistere in soggetti con malattie infiammatorie croniche intestinali (IBD). Discriminare tra le spondiliti correlate alla fibromialgia e alla IBD per soli motivi clinici è una sfida in cui può essere d’aiuto una valutazione muscolo-scheletrica. Un metodo statunitense può aiutare sia nella diagnosi che nel semplificare il processo decisionale clinico. E’ quanto evidenziano i risultati di uno studio pubblicato su Rheumatology che ha coinvolto due centri clinici italiani.

Le manifestazioni muscoloscheletricole rappresentano le più comuni manifestazioni extra-intestinali in pazienti con IBD, che si verificano fino al 40% dei pazienti.
Il dolore articolare è comune nei soggetti con IBD ed è collegato a diversi fattori tra cui spondilite anchilosante (SpA), terapia farmacologica, concomitante osteoartrosi (OA) o fibromialgia (FM).

Caratteristiche cliniche delle IBD associate alle artropatie coprono un ampio spettro di coinvolgimento da quello spinale puro (SpA assiale) a quello periferico artrite, dattilite e/o entesite.
La prevalenza di FM nei pazienti con IBD è ancora dibattuto ma di certo la presenza di FM concomitante aggrava il dolore cronico e il decorso della malattia principale.

Entesite o infiammazione dell’inserzione del legamento o del tendine, è un segno patologico dell'artrite associata a SpA anche nei pazienti con IBD.
Una grande sfida in questo settore è quella di distinguere se la polentesite è associata alla SpA o alla FM in modo da poter avere una corretta classificazione e trattamento.

Lo scopo principale di questo studio, che ha coinvolto due centri clinici italiani (Negrar e Reggio Emilia) era di stimare la prevalenza di FM primaria e concomitante FM e SpA in una coorte di pazienti con malattie infiammatorie croniche intestinali che utilizzano una valutazione clinica e statunitense.
Un totale di 301 casi consecutivi di pazienti con IBD che afferivano a due unità IBD sono stati valutati da un reumatologo nel rispetto dei criteri della SpondyloArthritis International Society per SpA o dei criteri ACR 2010 per FM.

In 158 casi, inoltre, è stato effettuato un esame enteseale americano che si basa su dati clinici ed ecografici su inserti di grandi dimensioni negli arti superiori e inferiori.
I risultati hanno mostrato che 37 pazienti con IBD (12%) hanno soddisfatto i criteri ACR per FM primaria con il 9% che presentava FM primaria e 3,3% che presentavano concomitante FM e SpA.

Soddisfare i criteri FM non era correlato al fumo, lavoro sedentario, BMI o presenza di psoriasi.
I pazienti con FM hanno presentato un indice di entesite di Leeds, punteggi BASDAI e BASFI più elevati rispetto ai pazienti SpA.

Inoltre, i cambiamenti ecografici dell’entesi acuta e cronica erano più comuni tra i pazienti con SpA che in quelli con FM. Un segnale Doppler positivo a livello enteseale era più frequentemente osservato in soggetti IBD con SpA (p<0.001).

Il MASEI (Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesis Score) era significativamente più alto nei pazienti con SpA.

La maggior parte dei pazienti presentava almeno un'anomalia rilevata dalla valutazione enteseale degli Stati Uniti (94,5%) senza alcuna differenza statisticamente significativa.

tra IBD e IBD con FM associato (94.3 vs 100%, non significativo). Alla valutazione Power Doppler, è stata osservata almeno un'anomalia nel 27,7% della popolazione totale, senza differenza statisticamente significativa tra i pazienti con IBD e IBD / FM (31 e 54%, rispettivamente).

Il numero medio di entesi per paziente con segnale vascolare positivo all’esame Doppler degli Stati Uniti è stato di 0,63, senza differenza statisticamente significativa tra IBD e IBD / FM (0,97-1,62 vs 0,92-1,60).


Questi nostri risultati confermano che FM è più comune nelle malattie infiammatorie croniche gastrointestinali e lo sono coerentemente con la crescente evidenza che FM e SpA possono coesistere.
La distinzione tra FM e SpA rimane ancora impegnativa a causa di fattori confondenti e soprattutto la natura dell'entesite, dove il gonfiore è spesso assente.

Il metodo muscoloscheletrico statunitense con power Doppler è uno strumento oggettivo e affidabile in grado di fornire ulteriori informazioni per la distinzione tra dolore infiammatorio e dolore fisico e per la rilevazione subclinica dell’entesite.

Tuttavia, è importante ricordare che possono verificarsi cambiamenti legati all'età quindi i pazienti FM e i controlli sani possono mostrarne alcuni segni di entesopatia pura.

In questa serie la valutazione statunitense delle entesi si è rivelato uno strumento utile per discriminare tra compromissione funzionale e infiammatoria, essendo più oggettivo della valutazione clinica.

Una combinazione di risultati clinici e metodo statunitense potrebbe essere l'approccio migliore per una definizione più affidabile di entesite.

In conclusione, la fibromialgia si presenta in una proporzione significativa di pazienti con IBD, aumentando l'onere dei sintomi cronici, riducendo la funzione generale e peggiorando la qualità di vita.

In alcuni casi, FM e SpA possono coesistere, complicando il processo decisionale clinico. Misure soggettive e esiti riportati dai pazienti possono sopravvalutare l’attività della malattia, e quindi non sono affidabili nelle decisioni terapeutiche nella pratica clinica. Dati clinici integrati da misure più oggettive di infiammazione come l'ecografia entesale può aiutare a chiarire la diagnosi. Sviluppare approcci gestionali rivolti alle  significative esigenze non soddisfatte dei pazienti con IBD che soddisfano i criteri per FM dovrebbe essere una priorità di ricerca.

Martinis F et al., Clinical and sonographic discrimination between fibromyalgia and spondyloarthopathy in inflammatory bowel disease with musculoskeletal pain. Rheumatology (Oxford). 2020 Feb 18. pii: keaa036. doi: 10.1093/rheumatology/keaa036.

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