Dolore

Dolore cronico, combinazione ketamina/lidocaina endovena sicura ed efficace

I pazienti affetti da dolore cronico non-oncologico potrebbero trovare sollievo grazie all'infusione endovenosa di lidocaina pił ketamina, che ha ridotto significativamente l'intensitą del dolore cronico con pochi effetti collaterali, secondo uno studio retrospettivo canadese presentato al congresso dell'American Academy of Pain Medicine (AAPM) 2019.

I pazienti affetti da dolore cronico non-oncologico potrebbero trovare sollievo grazie all'infusione endovenosa di lidocaina più ketamina, che ha ridotto significativamente l'intensità del dolore cronico con pochi effetti collaterali, secondo uno studio retrospettivo canadese presentato al congresso dell'American Academy of Pain Medicine (AAPM) 2019.

«Nel 2013 abbiamo iniziato a offrire questi trattamenti ai pazienti con dolore neuropatico nella nostra clinica», ha detto Shadi Babazadeh della clinica Allevio Pain Management di Toronto, in Canada. «Questi pazienti non rispondevano a diversi farmaci per il dolore, così l'anestesista Ramin Safakish ha deciso di utilizzare la combinazione di lidocaina e ketamina per affrontare il loro dolore. Molti clinici usano i due farmaci separatamente, ma non in combinazione».

Per valutare la sicurezza e l'efficacia del trattamento, i ricercatori hanno studiato le cartelle cliniche elettroniche di 670 pazienti (età media 53,2 anni, 508 donne) che hanno ricevuto l'infusione presso la clinica tra marzo 2013 e maggio 2017. Le diagnosi più comuni erano fibromialgia, neuropatia diabetica, nevralgia post-erpetica e sindrome dolorosa regionale complessa, caratterizzata da una percezione del dolore sproporzionata per intensità o durata rispetto a quella attesa per il tipo di trauma che l'ha indotto.

I pazienti sono stati sottoposti a una mediana di tre infusioni ciascuno, con il 38% dei soggetti che ne ricevute oltre cinque, per un totale di 3741 infusioni esaminate.

«Alcuni di questi pazienti sono venuti in clinica ogni due mesi per cinque anni», ha spiegato Babazadeh. «La loro qualità di vita è davvero migliorata. Possono gestire il loro dolore e sono quasi in grado di condurre una vita senza dolore, anche se dimostrare il cambiamento nella gestione del dolore a lungo termine per questi pazienti non era l'obiettivo di questo studio».

Risultati importanti sul dolore
L'outcome primario dell'analisi era infatti la percentuale di pazienti che raggiungevano una riduzione del punteggio del dolore di almeno il 30%. Come riportato al congresso, il punteggio mediano del dolore immediatamente prima dell'infusione era 8 e dopo l'infusione è sceso a una media di 2. La metà dei pazienti ha riportato un miglioramento nel punteggio del dolore al basale di almeno il 75% dopo l'infusione.

Da notare che i pazienti hanno riportato riduzioni clinicamente significative del dolore indipendentemente dall'età, dal sesso e dalla diagnosi. La stragrande maggioranza dei pazienti (88%) ha riportato una riduzione del punteggio del dolore di almeno il 30%.

«Riteniamo che ogni infusione dovrebbe iniziare con 4,5 mg/kg di lidocaina e 10 mg di ketamina e poi titolata in base alla risposta del paziente», ha detto Safakish. «Nella nostra clinica, abbiamo un limite di 600 mg di lidocaina e 40 mg di ketamina nell’arco di 45 minuti, un dosaggio che non provoca effetti collaterali nella maggior parte delle persone. Abbiamo avuto praticanti che hanno aumentato la dose di ketamina a 60-70 mg e i pazienti hanno cominciato a riportare significativamente più effetti collaterali». La nausea e il vomito sono gli eventi avversi più comuni, ha aggiunto.

I ricercatori hanno anche eseguito ulteriori analisi per quantificare le probabilità di ridurre il punteggio del dolore di almeno il 30%, ottenendo che solo la combinazione lidocaina/ketamina aveva un effetto statisticamente significativo sul miglioramento del dolore.

In particolare, per ciascun aumento di 1 mg di lidocaina, le probabilità di raggiungere il parametro di sollievo dal dolore del 30% sono aumentate dello 0,2%, quindi ogni aumento di 100 mg della dose di lidocaina comporterebbe un aumento del 18% della possibilità di ottenere una riduzione del 30% del dolore.

Allo stesso modo, ogni aumento di 10 mg della dose di ketamina è stato associato a un aumento del 21% delle probabilità di ottenere una riduzione del 30% nei punteggi del dolore.

Un nuovo studio per l’esito a lungo termine
Nonostante questi risultati, i ricercatori hanno riconosciuto che le potenziali carenze dello studio di coorte retrospettivo includevano il mancato monitoraggio dei livelli di dolore dei pazienti dopo la dimissione dalla struttura, oltre alla mancanza di una misurazione standard della qualità di vita dei pazienti.

Per superare questi limiti, il team di ricerca è impegnato in uno studio prospettico osservazionale dove viene utilizzato un questionario standard che consentirà di monitorare la durata del sollievo dal dolore.

Enas Kandil dello University of Texas Southwestern Medical Center di Dallas, che ha esperienza dell'efficacia di lidocaina e ketamina in varie condizioni di dolore, ha confermato che solitamente i due farmaci non vengono usati in combinazione. «Sono a favore di entrambe le infusioni, li ritengo degli ottimi adiuvanti per i pazienti che non hanno ottenuto risultati con gli oppiacei. A volte li usiamo nei nostri pazienti con dolore neuropatico e cancro quando vogliamo limitare l'uso di oppiacei o abbiamo raggiunto il limite con gli altri farmaci adiuvanti».

Kandil ha detto di aver somministrato i due farmaci in combinazione una sola volta in un paziente con dolore intrattabile dovuto all'emofilia. «L'unico modo in cui siamo riusciti a controllarlo è stato aggiungendo infusioni di ketamina e lidocaina».

American Academy of Pain Medicine 2019 (abstract 211)


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