Dolore cronico, cosa succede se aumentiamo la dose di oppiacei?

Dolore

Aumentare le dosi di oppiacei nei pazienti con dolore cronico non sembra migliorare il dolore. E' quanto evidenziano i risultati di uno studio americano sui veterani pubblicato su Pain. I ricercatori dei sistemi sanitari centrali del Veteran Affairs dell'Arkansas e di Minneapolis e di tre Universitą hanno esaminato i dati di prescrizione di oltre 50.000 pazienti che assumevano oppioidi. 

Aumentare le dosi di oppiacei nei pazienti con dolore cronico non sembra migliorare il dolore. E’ quanto evidenziano i risultati di uno studio americano sui veterani pubblicato su Pain. I ricercatori dei sistemi sanitari centrali del Veteran Affairs dell'Arkansas e di Minneapolis e di tre Università hanno esaminato i dati di prescrizione di oltre 50.000 pazienti che assumevano oppioidi.

I farmaci oppioidi alleviano il dolore, riducono l'intensità dei segnali del dolore nel cervello e influenzano le aree del cervello che controllano le emozioni, il che diminuisce gli effetti degli stimoli del dolore. Se assunti correttamente questi farmaci possono aiutare a gestire il dolore ma sono anche collegati ad un alto rischio di abuso e dipendenza.

I pazienti ricevono spesso dosi maggiori di farmaci oppioidi perché il loro dolore potrebbe non essere ben controllato a dosi più basse. Le persone possono anche sviluppare una tolleranza agli oppioidi nel tempo, il che significa che è necessaria una dose più elevata per ottenere gli stessi effetti. In questi casi, i medici prescrittori devono valutare i rischi e i benefici derivanti dall'aumentare la dose di oppioidi di un paziente.
In sintesi, questo studio ha evidenziato che i pazienti che avevano aumentato il dosaggio di oppioidi non avevano miglioramenti significativi nel dolore, rispetto ai pazienti che continuavano a prendere la stessa dose.

I risultati hanno portato gli autori dello studio a mettere in guardia sul fatto che i medici dovrebbero prestare estrema attenzione quando intraprendono un percorso di aumento delle dosi di oppioidi per gestire il dolore non da cancro.
Uno studio complementare dello stesso team apparso online il 15 gennaio 2020 su Addiction ha confermato un aumento del rischio di effetti collaterali da dosi più elevate di oppioidi.

"Quello che abbiamo scoperto è che non c’è un maggior sollievo dal dolore quando aumentano le dosi", ha detto l'autore principale Dr. Corey Hayes in un rapporto dell'Università di Arkansas per le scienze mediche. "Non si vede il beneficio, ma si vede il rischio. Il nostro messaggio generale è, quando stai pensando di aumentare la dose, è necessario rendersi conto anche del rischio che comporta."
Dosi più elevate di oppioidi possono portare a una varietà di effetti collaterali, come costipazione, vertigini, maggiore sensibilità al dolore e aumento del rischio di disturbo da uso di sostanze.

Nonostante le pratiche di prescrizione comuni, i benefici dell'aumento della dose di oppioidi per il dolore cronico non sono ben compresi. Per avere un'idea più chiara del fatto che l'escalation delle prescrizioni di oppioidi porti a una migliore gestione del dolore, i ricercatori hanno esaminato le cartelle cliniche dei pazienti inclusi e trattati con oppioidi per il dolore cronico tra il 2008 e il 2015. I pazienti avevano le seguenti problematiche dolorose: artrite, mal di schiena, dolore al collo, dolore neuropatico o mal di testa/emicrania.

Durante il periodo di studio, a quasi 21.000 pazienti è stata aumentata la dose di oppioidi. L'aumento della dose è stato definito come un aumento di oltre il 20% nella dose giornaliera media. Questi pazienti sono stati confrontati con oltre 32.000 pazienti che hanno continuato a prendere la stessa dose di oppioidi.

I pazienti hanno valutato il loro dolore sulla scala di valutazione numerica durante gli incontri clinici di routine. Sulla scala, 0 significa nessun dolore e 10 significa il peggior dolore immaginabile. Questa scala è una delle più comuni di autovalutazione del dolore.

I pazienti nel gruppo in cui è stata aumentata la dose avevano punteggi di dolore medi costantemente più elevati rispetto al gruppo di mantenimento sia prima che dopo l'escalation della dose, sebbene le differenze complessive fossero piccole.
Tuttavia, i risultati mostrano che i punteggi del dolore non sono diminuiti in modo significativo dopo l'aumento delle dosi dei farmaci. Dopo 180 giorni dall'aumento della dose, i punteggi medi del dolore sono diminuiti solo di 0,1 sulla scala del dolore.

I cambiamenti nella valutazione del dolore devono essere almeno da 0,5 a 1,0 per essere significativi, secondo i ricercatori. Infatti, nello stesso periodo di tempo il punteggio medio del dolore per i pazienti che hanno mantenuto lo stesso dosaggio è diminuito di 0,3, un cambiamento maggiore rispetto al gruppo di escalation.

I risultati hanno portato i ricercatori a concludere che "l'aumento della dose di oppioidi non era associato a miglioramenti del dolore".

I risultati aggiungono alla crescente evidenza che l'escalation della dose di oppioidi non porta a punteggi del dolore significativamente migliorati. Uno studio del 2016 condotto da ricercatori del VA Health Care System di Virginia ha scoperto che le prescrizioni di oppiacei possono effettivamente essere collegate a una minore probabilità di migliorare i punteggi del dolore. Un altro studio dello stesso gruppo, che ha coinvolto sia veterani che pazienti assicurati privatamente, ha scoperto che dosi più elevate di oppioidi erano associate a peggioramenti del dolore.

Il dipartimento americano dei veterani ha preso provvedimenti per ridurre la prescrizione di oppioidi in risposta all'epidemia nazionale di oppioidi. Nel 2013, VA ha lanciato la Opioid Safety Initiative. Di conseguenza, il numero di veterani a cui vengono prescritti oppioidi ogni anno è diminuito del 25% rispetto al tasso del 2013. A partire dal 2016, solo il 16% circa dei pazienti VA ha ricevuto prescrizioni di oppiacei. Il declino è principalmente dovuto alla prescrizione di oppioidi a lungo termine, rispetto all'uso a breve termine per il dolore acuto. I veterani stanno anche ricevendo più terapie non oppioidi per il dolore, oltre a un maggiore trattamento del disturbo da abuso di sostanze.

Hayes CJ et al., Impact of opioid dose escalation on pain intensity: a retrospective cohort study. Pain. 2020 Jan 7. doi: 10.1097/j.pain.0000000000001784.

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