Dolore cronico da cancro, arrivano le prime linee guida dell'ASCO

Ben il 40% dei 14 milioni di sopravvissuti al cancro negli Stati Uniti riportano di soffrire di forti dolori cronici e di avere una qualità della vita compromessa. Cosa fare per lenire questo dolore? Secondo l'American Society of Clinical Oncology (ASCO) bisogna intervenire con terapie farmacologiche e non farmacologiche cercando di ridurre al minimo le prescrizioni di oppiacei. E' quanto riportato per la prima volta nelle nuove linee guida ASCO sul dolore oncologico e pubblicate sulla rivista Journal of Clinical Oncology.

Ben il 40% dei 14 milioni di sopravvissuti al cancro negli Stati Uniti riportano di soffrire di forti dolori cronici e di avere una qualità della vita compromessa. Cosa fare per lenire questo dolore? Secondo l’American Society of Clinical Oncology (ASCO) bisogna intervenire con terapie farmacologiche e non farmacologiche cercando di ridurre al minimo le prescrizioni di oppiacei. E’ quanto riportato per la prima volta nelle nuove linee guida ASCO sul dolore oncologico e pubblicate sulla rivista Journal of Clinical Oncology.
La sopravvivenza per tumori maligni è in crescita, si calcola che negli Stati Uniti i due terzi dei malati in trattamento sopravvivono oltre 5 anni dalla diagnosi.
Ora, per la prima volta, ci sono linee guida per i medici su come gestire il dolore cronico in questi individui.
Il documento discute interventi analgesici, terapie non farmacologiche, e le migliori opzioni di trattamento evidence-based. Le raccomandazioni comprendono lo screening per il dolore ad ogni incontro col paziente e la comprensione di come ridurre al minimo abuso, dipendenza e conseguenze negative in caso di prescrizione di oppiacei per i pazienti che non rispondono alla gestione conservativa del dolore.

"Quando si utilizzano farmaci analgesici, l'imperativo di prescrivere in modo sicuro deve espandersi oltre gli effetti negativi immediati, come la depressione respiratoria conseguente o costipazione associata a oppiacei, a includere la consapevolezza e la mitigazione delle conseguenze a lungo termine di questi e di altri analgesici," hanno precisato gli esperti dell’ASCO guidato da Judith A. Paice, professore di ematologia/oncologia presso la Northwestern University Feinberg School of Medicine di Chicago, Illinois.
Prima linea guida, un punto importante di partenza
"Questa è la prima guida in questa popolazione di sopravvissuti al cancro con dolore cronico, e un importante punto di partenza per i medici che si prendono cura di loro", ha precisato il prof. Paice in un'intervista.
Le linee guida "molto chiaramente" descrivono le complesse sindromi dolorose dei sopravvissuti al cancro. In genere, queste sindromi dolorose si verificano dopo il trattamento e comprendono neuropatia periferica indotta dalla chemioterapia, così come nevralgie vissute da donne trattate per cancro al seno che devono ricevere inibitori dell'aromatasi per 5 a 10 anni.
Sono anche descritte sindromi meno dolorose e più comuni. Il problema del dolore cronico da cancro hanno evidenziato gli autori, è enorme e c'è il rischio di undertreatment e overtreatment.
Le linee guida, che sono rilevanti per tutti i medici, descrivono anche come evitare l’ uso improprio degli oppioidi; discutono su come far interrompere l’assunzione di un oppiaceo a un paziente quando non è più necessario o sta causando danni. 
"Questo è raramente inclusa nella formazione medica", ha dichiarato il prof. Paice.
Una volta che le strategie di gestione del dolore in base al rischio sono in atto per ogni singolo paziente, per esempio, bisogna verificare anche la tossicità o meglio capire se quel paziente sta assumendo più farmaci.
"Non è il dolore in sé che mette le persone a rischio di dipendenza", ha spiegato il prof. Paice, indicando i fattori che predicono l'abuso di oppiacei, come abuso di alcool, uso di sigarette, e una forte storia familiare di dipendenza. Anche una storia di abusi fisici e sessuali durante l'infanzia o l'adolescenza è associato al maggior rischio di abuso di oppiacei.
Il documento fa notare anche che le terapie farmacologiche non sono l'unico trattamento per il dolore. La  medicina fisica e la riabilitazione che promuovono l'esercizio fisico sono una delle più importanti opzioni di trattamento per le persone con dolore.
Le strategie di terapia cognitivo-comportamentale e altre con consulenza sulla salute mentale sono anche "pezzi davvero cruciali del trattamento completo", ha sottolineato il prof. Paice.
Mentre sono necessarie ulteriori ricerche sia sulle terapie farmacologiche che non farmacologiche, le preoccupazioni circa l'accesso ai farmaci per il dolore sono state affrontate nel policy statement ASCO sulla terapia con oppioidi rilasciato lo scorso maggio.
Revisione sistematica della letteratura medica
Al fine si stilare queste linee guida, il pannello degli esperti ha condotto una revisione sistematica della letteratura medica dal 1996 al 2015. Sono stati esaminati i risultati in qualsiasi adulto con cancro diagnosticato e che aveva dolore della durata di 3 o più mesi.
Alla fine sono state analizzate 35 revisioni sistematiche, 9 studi clinici controllati randomizzati, e 19 studi comparativi ma anche l'esperienza clinica.
I risultati hanno incluso sollievo dei sintomi, intensità del dolore, qualità della vita, esiti funzionali, eventi avversi, uso improprio o diversione e valutazione dei rischi o della mitigazione.
La maggior parte degli studi non erano direttamente comparabili e le prove di alta qualità, spesso mancavano; per tali motivi molte raccomandazioni sono basate sul consenso degli esperti.
Le raccomandazioni chiave per i medici nelle nuove linee guida sono le seguenti:
Bisogna fare screening del dolore ogni volta che si vede il paziente utilizzare uno strumento quantitativo, come ad esempio un test verbale a due domande. Questo può essere semplice come chiedere: "Hai avuto dolori frequenti o persistenti dopo l'ultima volta che li hai registrati?" Se la risposta è sì, allora chiedere: "Quanto grave è stato questo dolore, in media, durante la scorsa settimana?" Una scala di valutazione verbale o una scala numerica possono poi essere utilizzati per identificare i pazienti che devono sottoporsi a una valutazione completa iniziale del dolore.
Prima di tutto per avere una valutazione globale del dolore iniziale va utilizzato un colloquio approfondito per determinare la causa e sviluppare un piano di trattamento. Il colloquio dovrebbe sollecitare il paziente nel dare più informazioni possibili ai fini sul trattamento in uso per il cancro, patologie concomitanti, e uso di sostanze, storia psicosociale e psichiatrica e trattamenti precedenti per il dolore.
I medici devono essere consapevoli del fatto che molti pazienti con una storia di cancro possono segnalare anche dolore cronico non correlato al cancro, come  quello da artrite, malattia degenerativa del disco, o neuropatia diabetica.
Bisogna valutare, trattare e monitorare la malattia ricorrente, un secondo tumore maligno, o gli effetti del trattamento ad insorgenza tardiva in ogni paziente che riferisce dolore di nuova insorgenza.
E’ importante determinare la necessità di ottenere altri operatori sanitari coinvolti. 
In assenza di gravi interazioni farmacologiche, possono essere prescritti i farmaci anti-infiammatori non steroidei, il paracetamolo, gli analgesici adiuvanti, tra cui antidepressivi selezionati, come la duloxetina e anticonvulsivanti selezionati, come gabapentin o pregabalin e anticonvulsivanti per condizioni di dolore neuropatico o dolore cronico diffuso.
Non sono state stabilite efficacia ed efficienza a lungo termine di altri farmaci non oppioidi sistemici, tra cui altri antidepressivi e farmaci anticonvulsivanti, così come le medicine complementari o alternative.
Possono essere prescritti analgesici topici, come i farmaci anti-infiammatori non steroidei, anestetici locali, o creme composti/gel contenenti baclofen, amitriptilina e ketamina.
I corticosteroidi non sono raccomandati per il sollievo a lungo termine del dolore cronico in pazienti sopravvissuti al cancro.
I medici possono seguire le normative specifiche che consentono l'accesso alla cannabis medica o cannabinoidi.
Può essere proposto uno studio sugli oppiacei a pazienti sopravvissuti al cancro selezionati dopo la valutazione dei rischi per gli effetti indesiderati e dei potenziali rischi e benefici con l'uso a lungo termine.
Pazienti e familiari, terzi/operatori sanitari devono essere istruiti circa l'uso di oppioidi, e devono essere considerati il livello di alfabetizzazione del paziente e/o il background culturale.
Per ridurre al minimo gli abusi sono raccomandate precauzioni universali, tra cui lo screening tossicologico casuale.
Bisogno fare attenzione alla prescrizione contemporaneamente di altri farmaci ad azione centrale, in particolare le benzodiazepine.
Se oppioidi non hanno più effetto, considerare co-terapie per ridurre gli effetti avversi.
E’ raccomandata l'aggiunta di terapie non farmacologiche per il piano globale di gestione del dolore, tra cui le seguenti: medicina fisica e riabilitazione (fisioterapia, terapia occupazionale, terapie integrative (massaggi, agopuntura, musica); terapie psicologiche (terapia cognitivo-comportamentale, la distrazione, la consapevolezza); e terapie neurostimolanti (tens, stimolazione del midollo spinale, stimolazione dei nervi periferici, la stimolazione transcranica).

In conclusione, per la prima volta sono state stilate delle linee guida sulla identificazione e gestione del dolore cronico oncologico. Serviranno ai medici in primis a decidere quale terapie o quali terapie farmacologiche e non adoperare in quello specifico paziente valutato nella sua singolarità, per le sue caratteristiche, comorbidità e co-assunzione di altri farmaci anche per altri tipi di dolore.
EV


Judith A. Paice et al. Management of Chronic Pain in Survivors of Adult Cancers: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline
leggi