Dolore cronico, è possibile gestirlo? Il parere degli esperti dal congresso ACD-SIAARTI

Come si cronicizza il dolore? Quali sono i meccanismi che portano da un dolore acuto muscoloscheletrico o post operatorio al dolore cronico? E, inoltre, ci sono trattamenti capaci di dare sollievo ai pazienti con dolore cronico? A queste domande hanno cercato di dare una risposta gli esperti riuniti a Napoli alla XIV edizione del congresso nazionale ACD-SIAARTI durante la tavola rotonda inaugurale.

Come si cronicizza il dolore? Quali sono i meccanismi che portano da un dolore acuto muscoloscheletrico o post operatorio al dolore cronico? E, inoltre, ci sono trattamenti capaci di dare sollievo ai pazienti con dolore cronico? A queste domande hanno cercato di dare una risposta gli esperti riuniti a Napoli alla XIV edizione del congresso nazionale ACD-SIAARTI durante la tavola rotonda inaugurale.
«Il dolore cronico per definizione è un dolore invalidante, è un dolore che provoca una grave compromissione della qualità di vita sia nei suoi aspetti fisici come l’autonomia funzionale, sia negli aspetti psico-emotivi, relazionali, sociali ma anche economici» ha precisato il prof. Arturo Cuomo, direttore della struttura complessa di Anestesia, Rianimazione e Terapia Antalgica Istituto Nazionale tumori Napoli ai microfoni di Pharmastar.
«Il dolore cronico»-ha proseguito Arturo Cuomo- «è un dolore complesso perché ha una componente neuropatica e, quindi, richiede una terapia che sia multimodale».
Quand’ è che il dolore cronicizza?


Può cronicizzare sia un dolore acuto post-operatorio non correttamente trattato che un dolore muscolo-scheletrico
Gli esperti sono tutti d’accordo che i fattori che possono portare alla cronicizzazione di un dolore sono molteplici, dovuto alle caratteristiche dei pazienti, all’età, al sesso, al fatto che il paziente si presenti già con un dolore presente o persistente ad esempio prima di un intervento chirurgico.
Cronicizzazione dolore acuto post operatorio


«Se non trattiamo in modo adeguato un dolore post operatorio»-ha spiegato la prof.ssa Paola Sacerdote, del dipartimento di Scienze Biologiche-Laboratorio di Farmacologia e Tossicologia cellulare dell’Università di Milano, a Pharmastar- «si cominciano a innescare una serie di meccanismi fisiopatologici che portano poi ad una modulazione delle sinapsi nel sistema nervoso, sia nel midollo spinale sia nel cervello, con attivazione di recettori NMDA, la fosforilazione di proteine. Se tale processo non viene interrotto allora si va oltre, e la sinapsi cambia la sua conformazione, si va incontro a una plasticità sinaptica con la formazione di nuove spine dendritiche e di nuovi collegamenti dovuti alla trascrizione di nuovi geni e a questo punto il sistema è fortemente alterato ed è molto difficile tornare indietro».
«Quindi, dobbiamo iniziare da subito a bloccare le vie che dal sito del danno (dove è in corso l’intervento chirurgico) si spostano verso il midollo spinale cercando di agire a più livelli per bloccare questa trasmissione che potrebbe portare all’alterazione delle neuroplasticità sinaptica e quindi a un dolore che diventa persistente», ha aggiunto Paola Sacerdote.
«Si pensava che questa plasticità sinaptica fosse presente quando eravamo di fronte a un danno di tipo neuropatico»-ha proseguito Paola Sacerdote- «e, quindi, a una lesione di strutture nervose».
«Anche in chirurgie piccole» –ha sottolineato la prof.ssa Flaminia Coluzzi, del dipartimento Anestesia e Rianimazione Università la Sapienza di Roma - «come può essere un’ernia inguinale si può arrivare anche all’80% di trasformazione a dolore cronico».
 
Cronicizzazione dolore muscolo-scheletrico
«I nuovi dati sperimentali»-ha spiegato Paola Sacerdote-«stanno indicando che anche in presenza di un dolore più puramente infiammatorio, come un’artrite reumatoide o anche in seguito a un danno strutturale come in un’osteoartrite, quando questo dolore nel sito periferico  permane per molto tempo attiva anche in questo caso tutte queste vie di sensibilizzazione centrale».
Quindi, emerge che in linea generale un dolore acuto non trattato in modo adeguato porta a una sensibilizzazione centrale che diventa estremamente difficile da trattare con i farmaci.
«Nel caso del dolore muscoloscheletrico»-ha sottolineato Flaminia Coluzzi-«ci troviamo spesso di fronte a una fase di dolore ricorrente che non siamo pronti a trattare.
Il perché di questa difficoltà nel trattamento è spiegabile con due ordini di motivi; in primis cercare un’appropriatezza terapeutica e, quindi, un farmaco che risponda a un meccanismo fisio-patologico. Se il meccanismo è di sensibilizzazione centrale, l’utilizzo dell’antiinfiammatorio che agisce in periferia può non essere indicato. L’altra invece è una problematica che riguarda la tollerabilità perché sappiamo che gli antinfiammatori sono gravati da una ridotta tollerabilità gastrica ma anche cardio-vascolare e, quindi, può essere un problema se somministrati più volte nell’anno soprattutto agli anziani che sono i soggetti maggiormente affetti da questa problematica».
«Un aspetto particolare che si è visto e che si è studiato recentemente nel dolore muscolo scheletrico»-ha aggiunto Paola Sacerdote- «è la presenza persistente di un’alterazione delle vie di controllo discendenti. In una persona sana in genere prevalgono le vie di controllo discendenti inibitorie, in soggetti con dolore muscoloscheletrico o con un low back pain o durante anche un processo di artrite c’è una perdita di questo controllo discendente inibitorio e viene invece favorita una via di tipo discendente facilitatoria. Questo è un aspetto della fisiopatologia sulla quale si potrebbe andare ad agire per cercare con dei farmaci di ristabilire queste vie discendenti inibitorie noradrenergiche che nel dolore muscoloscheletrico vengono perse».
Trattamenti per il dolore cronico

«Per i trattamenti»-ha spiegato Arturo Cuomo- «dobbiamo basarci su un concetto che è quello dell’appropriatezza terapeutica che è l’articolo 1 della legge 38 (uno dei capisaldi di questa legge) e, quindi, la terapia del dolore cronico deve basarsi sull’intensità del dolore e sulla fisio-patologia. Sappiamo che il dolore cronico è legato a una sensibilizzazione centrale, quindi, è necessario l’utilizzo di farmaci ad azione centrale quali gli oppiacei».
«L’orientamento è verso analgesici centrali»-ha commentato Flaminia Coluzzi- «che possano essere degli oppioidi, ma ancor di più farmaci che possano andare a modulare quelle vie inibitorie discendenti che vengono modificate in corso di cronicizzazione».
Su queste modalità di trattamento è d’accordo anche Paola Sacerdote che ha aggiunto: «Nell’ azione di ripristino di queste vie discendenti inibitorie possiamo agire in diversi modi: associando a un oppiaceo più classico un altro farmaco (terapia multifarmacologica) come ad esempio degli antidepressivi che stimolano queste vie discendenti noradrenergiche oppure possiamo utilizzare tapentadolo che ha la caratteristica di avere nella stessa molecola un meccanismo duale e quindi sia di attivare i recettori mu degli oppioidi sia di potenziare le vie discendenti noradrenergiche.
Quindi, in un dolore muscolo scheletrico in una fase che comincia ad essere persistente può essere utile andare ad agire con tapentadolo direttamente sulle vie discendenti inibitorie oltre a bloccare la trasmissione con il meccanismo mu».
«Tapentadolo che è una molecola innovativa»-ha spiegato Arturo Cuomo- «che agisce sia sui recettori mu, ma con una bassa dose di oppiaceo, sia sulle vie discendenti con potenziamento per inibizione del reuptake della noradrenalina e ha un metabolismo pulito perché non passa per il citocromo e, quindi, non da interferenze».
«Abbiamo la disponibilità di un ampio range di dosaggi»-ha aggiunto Flaminia Coluzzi- «ormai la tendenza è quella di dare la disponibilità anche di bassi dosaggi di oppioidi perché ci potremmo trovare di fronte alla necessità di trattare pazienti con dolori ricorrenti , più volte nell’anno e sempre dello stesso tipo, la cui necessità non è necessariamente severa, ma non ci sono a disposizione altre categorie di farmaci in questi pazienti».
E’ disponibile, infatti, da qualche mese anche per i pazienti italiani, il tapentadolo al dosaggio di 25 mg che risulta particolarmente utile per l’aggiustamento dei dosaggi nei percorsi terapeutici più complessi, ma anche nella gestione delle prime fasi evolutive della patologia, rappresentando quindi un concreto completamento delle opzioni terapeutiche oggi disponibili.
In conclusione, il dolore cronico è un problema che oggi può essere gestito tramite terapia multifarmacologica come l’associazione tra un oppioide e una antidepressivo oppure attraverso farmaci innovativi come il tapentadolo che in unica molecola associa due meccanismi efficaci e sicuri e che, con la possibilità di adattare il dosaggio al tipo di dolore, risulta estremamente pratico nell’utilizzo per varie intensità di dolore e per i pazienti più fragili come gli anziani.
Emilia Vaccaro