Dolore

Dolore cronico, gli antidepressivi funzionano? Le prove sono scarse

Secondo una recente meta-analisi di rete di studi randomizzati e controllati (RCT) della Cochrane Library, gli antidepressivi vengono utilizzati nella gestione del dolore cronico nonostante prove insufficienti di efficacia a lungo termine.

Secondo una recente meta-analisi di rete di studi randomizzati e controllati (RCT) della Cochrane Library, gli antidepressivi vengono utilizzati nella gestione del dolore cronico nonostante prove insufficienti di efficacia a lungo termine.

La duloxetina è stato l’unico antidepressivo ad avere prove di certezza “da moderata ad alta” di efficacia moderata, ma solo nel sollievo del dolore a breve termine. Sono state trovate prove “promettenti” per il milnacipran, un altro inibitore della ricaptazione della serotonina-norepinefrina (SNRI), approvato dalla FDA per la fibromialgia.

La classe di farmaci SNRI, e la duloxetina in particolare, è stata inoltre selezionata per prove di efficacia con moderata certezza in condizioni di dolore selezionate in una recente panoramica di revisioni sistematiche (BMJ 2023;380.e072415). I ricercatori coinvolti in questo studio sono principalmente del Regno Unito, hanno scoperto che nessun antidepressivo aveva prove con elevata certezza di efficacia per il dolore.

I ricercatori di entrambi i gruppi hanno suggerito che i loro risultati potrebbero riflettere la scarsità di studi controllati sugli antidepressivi come trattamento per il dolore e la disparità negli antidepressivi selezionati per lo studio, piuttosto che l’efficacia prominente di un singolo farmaco.

“È necessaria cautela nell’interpretare i nostri risultati perché il 45% degli studi che costituiscono il corpo delle prove per questa revisione avevano legami con l’industria”, hanno osservato Giovanni Ferreira, della School of Public Health, Università di Sydney, e coautori dello studio. “Ciò è particolarmente rilevante per le prove sull’efficacia degli SNRI, dove il 68% degli studi è stato identificato come avente legami con l’industria”.

L'autore corrispondente dello studio di meta-analisi Cochrane, Tamar Pincus, del Dipartimento di Psicologia dell'Università di Southampton, in Inghilterra, ha commentato la mancanza di prove in una dichiarazione alla stampa. “Semplicemente non possiamo parlare di altri antidepressivi perché non sono disponibili studi sufficientemente validi. Ma ciò non significa che le persone debbano smettere di assumere i farmaci prescritti senza consultare il proprio medico di famiglia”.
Sia questa meta-analisi di rete più ampia di studi randomizzati sugli antidepressivi utilizzati per il dolore cronico da parte del gruppo Cochrane, sia la panoramica delle revisioni sistematiche del team di Ferreira sono state, in parte, una risposta all'indagine del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Regno Unito.

Linee guida del 2021 sul dolore cronico (www.nice.org.uk/guidance/ng193) sconsigliavano l’uso di qualsiasi farmaco per il dolore diverso dagli antidepressivi.
Data l’eterogeneità dei tipi di condizioni dolorose per le quali l’unico farmaco raccomandato dalle linee guida è un antidepressivo, Ferreira e i suoi colleghi hanno dichiarato la loro intenzione “di fornire ai pazienti e ai medici una risorsa aggiornata e completa sull’efficacia, la sicurezza e la tollerabilità degli antidepressivi”. per curare il dolore”.

Il team di Pincus ha sottolineato che le linee guida NICE 2021 hanno esaminato solo le prove di studi comparativi e avevano raccomandato sei antidepressivi senza gerarchia o distinzione tra le loro applicazioni. “Pertanto, le linee guida per i medici sono contrastanti e poco chiare. Inoltre, poiché gli antidepressivi possono essere prescritti per trattare l’umore o il dolore, le proporzioni di antidepressivi prescritti a persone con dolore cronico allo scopo primario di ridurre il dolore o migliorare l’umore non sono note”.

Oltre a cercare di chiarire le linee guida, l'indagine Cochrane differiva dalle precedenti revisioni sugli antidepressivi per il dolore nel mirare a considerare il contesto di prescrizione. "Volevamo indagare se esistessero differenze a seconda che gli antidepressivi fossero prescritti principalmente per trattare l'umore o il dolore", hanno osservato Pincus e colleghi.

La più ampia meta-analisi mai realizzata di studi randomizzati sugli antidepressivi per il dolore cronico
La meta-analisi Cochrane ha incluso 176 studi per un totale di 28.664 partecipanti. La maggior parte degli studi erano controllati con placebo (n=83) e a bracci paralleli (n=141). Le condizioni di dolore più comuni erano fibromialgia (n=59), dolore neuropatico (n=49) e dolore muscoloscheletrico (n=40). Gli SNRI sono stati la classe di agenti più comunemente studiata (74 studi), seguiti dagli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (34 studi).

I ricercatori non sono stati in grado di analizzare se l’effetto sul dolore fosse correlato alla prescrizione selettiva dell’agente per quell’indicazione o a un concomitante disturbo dell’umore, poiché la maggior parte degli RCT aveva escluso candidati con problemi di salute mentale.
Il gruppo Cochrane ha scoperto che duloxetina era costantemente l’antidepressivo con il punteggio più alto, con evidenza di certezza da moderata ad alta, e che la dose standard era altrettanto efficace della dose alta per la maggior parte dei risultati. Milnacipran, che non è approvato dalla FDA per i disturbi dell'umore, è stato il successivo agente in classifica, anche se con una minore certezza delle prove.

"Non c'erano prove sufficienti per trarre conclusioni solide sull'efficacia e la sicurezza di qualsiasi altro antidepressivo per il dolore cronico", hanno affermato Pincus e colleghi.
In una risposta di un gruppo di esperti alla meta-analisi Cochrane, in una conferenza stampa tenuta dallo Science Media Centre con sede nel Regno Unito, Ryan Patel, PhD, del King's College di Londra, ha sottolineato il valore di questi farmaci per l'uso nel dolore cronico nonostante la mancanza di prove. "Se soffri di dolore cronico e assumi farmaci antidepressivi per gestire i sintomi, il miglior consiglio è continuare a prenderli se funzionano per te."
Patel inoltre non era preoccupato del fatto che lo studio non fosse in grado di analizzare se l'effetto dei farmaci antidepressivi sul dolore fosse correlato alla presenza o all'assenza di disturbi dell'umore. "I sistemi che regolano l'umore e il dolore si sovrappongono notevolmente, il che significa che alcuni antidepressivi possono fornire sollievo dal dolore", ha detto.

"Ciò che questa analisi completa dimostra è che quando gli studi clinici sono progettati in modo inadeguato, partendo dal presupposto che l'esperienza del dolore di tutti è uniforme, la maggior parte degli antidepressivi sembra avere un uso limitato per il trattamento del dolore cronico", ha osservato Patel.
La panoramica delle revisioni sistematiche ha anche suscitato una risposta, incluso un editoriale di Cathy Stannard, del NHS Gloucestershire Integrated Care Board, in Inghilterra, che è stata responsabile clinico per le linee guida NICE sul dolore cronico, e Colin Wilkinson, Consortium to Research Individual , Interpersonal and Societal Influences on Pain, Centro per la ricerca sul dolore dell’Università di Bath, in Inghilterra (Br Med J 2023;380:170-171).

Sebbene abbiano riconosciuto che la panoramica suggeriva che “per la maggior parte degli adulti che vivono con dolore cronico, il trattamento antidepressivo sarà deludente”, il loro commento era in accordo con quello di Patel nel notare che a volte c’è valore nell’effetto osservato nonostante le prove insufficienti.
“Le linee guida cliniche non sono regole ma preziosi aiuti al processo decisionale. I medici continuano a prescrivere farmaci per i quali le prove sono scarse perché osservano che alcune persone rispondono, anche se in modo modesto”, hanno scritto Stannard e Wilkinson.
“Per le persone che soffrono di dolore, i rapporti compassionevoli e coerenti con i medici rimangono le basi di un’assistenza di successo”, hanno affermato.

Cochrane Database Syst Rev 202310:5[5]:CDO14682