Dolore

Dolore cronico, gli effetti della pandemia da Covid-19 sulla gestione dei pazienti. Analisi Italiana

Uno studio italiano pubblicato su Minerva Anestesiologica ha analizzato come è stata gestita l'assistenza alle persone con dolore cronico durante la pandemia da COVID-19 sottolineando l'importanza del continuum terapeutico in soggetti frequentemente fragili, affetti da molteplici comorbidità e che quindi sono a maggior rischio di infezione.

Uno studio italiano pubblicato su Minerva Anestesiologica ha analizzato come è stata gestita l’assistenza alle persone con dolore cronico durante la pandemia da COVID-19 sottolineando l’importanza del continuum terapeutico in soggetti frequentemente fragili, affetti da molteplici comorbidità e che quindi sono a maggior rischio di infezione.

La pandemia del coronavirus 2019 (COVID-19) ha indubbiamente cambiato le nostre vite e il nostro approccio alla medicina, e questo continuerà per un periodo di tempo ancora indefinito.  Nel campo del dolore, COVID-19 ha avuto un impatto sia sul versante clinico che organizzativo.

Molti terapisti del dolore sono stati trasferiti in terapia intensiva per gestire pazienti con CoVID-19 sia per il supporto respiratorio che per curare la loro condizione dolorosa, con la conseguenza di deprioritizzare in molti casi la gestione dei pazienti ambulatoriali affetti da dolore cronico.

Questi ultimi sono spesso soggetti fragili, affetti da molteplici comorbidità e quindi sono a maggior rischio di infezione. Il numero crescente di studi che esplorano le attuali esigenze insoddisfatte nella gestione del dolore cronico durante la pandemia evidenziano gli sforzi globali che la comunità mondiale del dolore sta ponendo per affrontare sfide senza precedenti, per sviluppare strategie volte a garantire una prestazione ottimale della cura del dolore con l'obiettivo finale di mitigare il rischio di un controllo inadeguato del dolore che può derivare da un uso o trattamento inappropriato di farmaci antidolorifici o interruzione degli stessi.

COVID-19 e fisiopatologia del dolore
Al momento, alcuni studi molto preliminari hanno suggerito un aumento del dolore nei pazienti con COVID-19. In effetti, l'infezione da SARS-COV-2 può portare a una tempesta di citochine, il segno distintivo più evidente di malattia polmonare nei pazienti COVID-19, che può anche avere conseguenze sistemiche oltre che coinvolgimento polmonare e portare ad un aumento del dolore e, potenzialmente, all'instaurarsi di dolore cronico.

Secondo gli autori del presente studio, i ricoveri dovuti a COVID-19, soprattutto nelle Unità di Terapia Intensiva, potranno avere un impatto importante sul dolore nel medio-lungo termine. Infatti, i pazienti ospedalizzati non hanno l’opportunità di ricevere una riabilitazione precoce e ciò può comportare un aumento del rischio di sviluppo o peggioramento del dolore cronico.

Tuttavia, in attesa di studi che indagheranno meglio questo collegamento, il trattamento analgesico non dovrebbe essere negato sia ai pazienti ricoverati per COVID-19 sottoposti a riabilitazione che a qualsiasi paziente già sofferente di dolore cronico, al fine di preservare l'efficacia del trattamento antalgico e rendere il recupero funzionale più facile.

Gli autori del lavoro evidenziano che diversi trattamenti analgesici differiscono in termini di raggiungimento del completo recupero funzionale. Al fine di promuovere i migliori risultati possibili del processo di riabilitazione è necessaria una più stretta collaborazione tra terapisti del dolore e fisiatri/fisioterapisti. Allo stesso tempo, dovrebbe essere assicurata un’assistenza psicologica adeguata a tutti i pazienti, poiché può portare a uno stato psicologico compromesso con aumento della gravità del dolore percepito.

Terapia analgesica nell'era post-COVID-19
I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) sono tra i trattamenti antalgici più comunemente usati nei pazienti con dolore cronico, anche se per tempi limitati e sono prescrivibili anche online.

Tuttavia, è importante sottolineare che i FANS possono mascherare i primi sintomi di COVID-19 (febbre, mialgia) e quindi possono potenzialmente portare a una diagnosi ritardata della malattia. L'Agenzia europea per i medicinali (il comitato di valutazione del rischio di farmacovigilanza) ha raccomandato di aggiornare le informazioni sul prodotto per i farmaci contenenti ibuprofene e ketoprofene per segnalare questa avvertenza.

Gli oppioidi sono anche ampiamente utilizzati per la gestione del dolore cronico e possono essere prescritti online. Pertanto, mantengono un ruolo importante nell'attuale strategia di trattamento del dolore. Gli oppioidi differiscono tra essi per potenziale immunosoppressivo e metabolismo da parte della famiglia del citocromo P450. Ciò può causare interazioni farmacologiche, ad esempio con antivirali, compromettendo quindi la terapia farmacologica dei pazienti poli-medicati.

Bisogna comunque stare attenti a un eventuale interruzione repentina dell’oppioide che può causare danno fisico e psicologico al paziente; ciò va eventualmente eseguito solo dopo un'attenta valutazione del trattamento in corso richiedendo la partecipazione attiva del paziente per raggiungere un livello ottimale di cura.

Finora non è stato pubblicato alcun dato sull'uso di oppioidi in pazienti COVID. Allo stesso modo, i dati riguardanti l'uso di corticosteroidi o anticonvulsivanti in pazienti COVID sono scarsi esistendo solo una guida limitata su come utilizzarli al meglio.

Nuovi modelli organizzativi nell'era post-COVID-19
In Italia, c'è ancora molto da fare in ambito organizzativo e purtroppo la gestione del dolore è stata ampiamente influenzata dalla pandemia COVID-19.

In primo luogo, va sottolineato che il monitoraggio continuo è essenziale per la gestione del dolore cronico e quindi le rivalutazioni di ogni paziente con dolore cronico dovrebbero essere eseguite regolarmente.

Quando sono necessarie visite ospedaliere, i pazienti, i loro assistenti e il personale devono essere sottoposti a screening per i sintomi di SARS-CoV-2, prima che il paziente entri in ospedale.
Il triage dei pazienti può essere utile per differenziare coloro che possono essere adeguatamente trattati con la telemedicina e coloro che necessitano di consulti ospedalieri. A tal fine, dovrebbero essere presi in considerazione fattori come l'acutezza e la gravità del dolore, la presenza di condizioni psichiatriche, la situazione professionale e sociale.

La telemedicina può diventare uno strumento molto utile per la valutazione dei risultati riferiti dal paziente. Inoltre, i telefoni cellulari dotati di fotocamera consentono di condividere immagini, ad esempio aree dolorose o valutazione della mobilità dei pazienti. Secondo la normativa italiana, molte prescrizioni di farmaci possono essere eseguite da remoto. Pertanto, la telemedicina può essere preferita durante le consultazioni ospedaliere quando si monitorano solo i pazienti e il trattamento.

Inoltre, la telemedicina può consentire un'interazione più costante tra il terapista del dolore e il paziente.
Bisogna sempre comunque valutare il singolo caso e la disponibilità dell’accesso a Internet, la familiarità con lo smartphone oppure computer e fattori di stress psicosociali che possono ostacolare un uso efficace della telemedicina

I cambiamenti nella gestione del dolore imposte dalla pandemia COVID-19 hanno lasciato diverse "aree grigie" che richiedono indagini nel prossimo futuro. In primo luogo, una corretta valutazione dell'importanza del trattamento del dolore nei pazienti in riabilitazione da COVID-19 e i trattamenti più adatti.

Rispetto alla telemedicina sono stati sviluppati questionari di valutazione del dolore e andrebbero ampliati approcci e strumenti di medicina narrativa abbinati alla telemedicina, con l'obiettivo di raggiungere una valutazione più completa e supporto per i pazienti.

Le linee di ricerca sopra menzionate sono sicuramente di grande rilevanza per l'imminente era post-COVID19. Tuttavia, i medici dovrebbero assicurarsi che i pazienti continuino a ricevere un trattamento analgesico adeguato al dolore cronico, senza alcuna interruzione a causa della difficile situazione che stiamo affrontando nella pratica quotidiana.

Marinangeli F. et al., Pain and COVID-19: pathophysiological, clinical and organizational issues. Minerva Anestesiologica EDIZIONI MINERVA MEDICA. 2020 Dec 15. doi: 10.23736/S0375-9393.20.15029-6
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