Dolore cronico non oncologico, arrivano le linee guida americane a "regolamentare" l'uso degli oppioidi

Dolore

Quando iniziare il trattamento con oppioidi in pazienti con dolore cronico? Quale oppioide scegliere e a quale dosaggio? Sono alcune domande a cui ha cercato di dare una risposta una recente linea guida americana del CDC (Centers for Disease Control and Prevention). Tale documento offre suggerimenti per i medici di medicina generale, per la prescrizione di oppiacei per il dolore cronico al di fuori del trattamento del dolore da cancro o cure palliative.

Quando iniziare il trattamento con oppioidi in pazienti con dolore cronico? Quale oppioide scegliere e a quale dosaggio? Sono alcune domande a cui ha cercato di dare una risposta una recente linea guida americana del CDC (Centers for Disease Control and Prevention).

Tale documento offre suggerimenti per i medici di medicina generale, per la prescrizione di oppiacei per il dolore cronico al di fuori del trattamento del dolore da cancro o cure palliative.
Situazione americana riguardo alla prescrizione di farmaci oppioidi
Gli oppioidi sono comunemente prescritti per il dolore in America. Si stima che circa il 20% dei pazienti che si presentano al medico con sintomi di dolore non oncologico o diagnosi di dolore acuto e cronico ricevano una prescrizione di oppioidi. 
Nel 2012, i medici americani hanno scritto 259 milioni di prescrizioni di farmaci antidolorifici oppioidi, quindi come se ogni adulto negli Stati Uniti avesse una confezione di tali farmaci.
Cos’è il dolore cronico?
Il dolore cronico è stato definito in vario modo, all'interno di questa linea guida è considerato come il dolore che dura in genere almeno 3 mesi o più del tempo della normale guarigione dei tessuti.
Il dolore cronico può essere il risultato di una sottostante malattia o condizione medica, lesioni, trattamenti medico, infiammazione, o insorgere a seguito di una causa sconosciuta.
E 'difficile stimare il numero di persone che potrebbero potenzialmente beneficiare di antidolorifici oppioidi a lungo termine. Anche se le prove supportano l’efficacia a breve termine degli oppioidi per ridurre il dolore e nel migliorare la funzione nocicettiva e neuropatica nel dolore non da cancro in studi della durata di  meno di 16 settimane, pochi studi hanno valutato i benefici a lungo termine degli oppioidi per il dolore cronico con esiti esaminati almeno 1 anno dopo.
Bisogna tenere presente, come sottolineano gli autori della linea guida, che l’uso degli oppioidi presenta gravi rischi, tra cui disturbo da cattivo uso di oppioidi (abuso, dipendenza) e sovradosaggio.
I medici americani sono concordi sul ritenere la dipendenza fisica, la tolleranza e l’addiction conseguenze comuni dell’uso prolungato di questi farmaci.
Tuttavia, la terapia con oppioidi a lungo termine spesso è over prescritta per i pazienti con dolore cronico non oncologico. 
Questi atteggiamenti in combinazione con le tendenze crescenti nel disordine del consumo di oppiacei e dell’overdose ad essi collegata, sottolineano la necessità di un migliore orientamento per la prescrizione degli oppioidi.
Obiettivo delle linea guida
Queste linee guida di pratica clinica sono focalizzate proprio alla prescrizione e hanno tutte le potenzialità per migliorare la conoscenza del medico, cambiare le pratiche di prescrizione, e migliorare lo stato di salute del paziente.
Il documento è molto corposo e in questo articolo affronteremo un parte della line guida e precisamente le raccomandazioni su quando iniziare e proseguire gli oppioidi nel dolore cronico.
Le raccomandazioni sono, infatti,  in totale 12 e sono raggruppati in tre aree da prendere in considerazione: determinare quando iniziare o proseguire con gli oppioidi per il dolore cronico; selezione l’oppioide da usare, dosaggio, durata, follow-up e sospensione; valutare il rischio e affrontare i danni derivanti dal consumo di oppiacei.
Prima area raccomandazioni: determinare quando iniziare o proseguire il trattamento con oppioidi nel dolore cronico.
Raccomandazione 1: la terapia non farmacologica e la terapia farmacologica senza oppioidi sono da preferire per il dolore cronico. I medici dovrebbero prendere in considerazione l'aggiunta di terapia con oppiacei solo se i benefici attesi sia per il dolore che per la funzione si prevede possano superare i rischi per il paziente (categoria raccomandazione: A, evidenza di tipo 3).
Raccomandazione 2: Prima di iniziare la terapia con oppioidi per il dolore cronico, i medici dovrebbero stabilire obiettivi di trattamento per tutti i pazienti, compresi obiettivi realistici per il dolore e la funzione. Non dovrebbe essere iniziata la terapia con oppioidi, senza considerare come la terapia potrà essere interrotta in caso di insuccesso. I medici dovrebbero continuare la terapia con oppioidi solo se non vi è clinicamente significativo miglioramento nel dolore e nella funzione che supera i rischi per la sicurezza del paziente (categoria raccomandazione: A, tipo di evidenza: 4).
Raccomandazione 3: Prima di iniziare la terapia con oppioidi e periodicamente durante il trattamento, i medici dovrebbero discutere con i pazienti rischi noti e benefici realistici della terapia e le responsabilità del paziente e del medico nella gestione della stessa (categoria raccomandazione: A, evidenza tipo 3).
In conclusione, questa prima parte delle raccomandazioni formulate dal CDC sulla corretta gestione del dolore cronico con farmaci oppioidi evidenziano che tali farmaci sono efficaci nel controllo del dolore ma non devono essere la prima scelta quando si comincia  a trattare un paziente con questo dolore. Inoltre, va sempre valutato, sia all’inizio del trattamento sia in momenti di follow up, il rapporto rischi/benefici.
Emilia Vaccaro

Deborah Dowell et al. CDC Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain — United States, 2016
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