Dolore cronico non oncologico, scarsa efficacia degli oppioidi

Gli oppioidi forniscono miglioramenti molto modesti nel dolore cronico non oncologico e sulla funzione fisica rispetto al placebo. E' quanto mostrato da una revisione sistematica e una meta analisi di circa 100 studi clinici randomizzati, pubblicata su JAMA, che ha evidenziato che i pochi miglioramenti apportati da questi farmaci sul dolore diminuiscono nel tempo.

Gli oppioidi forniscono miglioramenti molto modesti nel dolore cronico non oncologico e sulla funzione fisica rispetto al placebo. E’ quanto mostrato da una revisione sistematica e una meta analisi di circa 100 studi clinici randomizzati, pubblicata su JAMA, che ha evidenziato che i pochi miglioramenti apportati da questi farmaci sul dolore diminuiscono nel tempo.

Gli autori dello studio capeggiati da Jason W. Busse del dipartimento di Anestesia della McMaster University, Hamilton, Ont hanno sottolineato che c’è poca differenza nel controllare il dolore da parte di oppioidi e alternative non oppioidi come i FANS (analisi compiuta su un sottogruppo di nove studi comparativi).

I benefici degli oppioidi sul dolore diminuiscono nel tempo (comportamento evidente soprattutto negli studi più lunghi), probabilmente a causa della tolleranza agli oppioidi o dell'iperalgesia, una condizione caratterizzata da ipersensibilità al dolore. "Un'associazione ridotta con benefici nel tempo potrebbe portare alla prescrizione di dosi di oppioidi più elevate e a conseguenti danni", hanno evidenziato gli autori nel lavoro.

La meta-analisi ha incluso 96 studi clinici randomizzati per un totale di 26.169 pazienti con dolore cronico non oncologico. Il 61% erano donne con età media 58 anni.
Degli studi inclusi, 25 riguardavano il dolore neuropatico, 32 studi erano sul dolore nocicettivo, 33 sulla sensibilizzazione centrale (dolore presente in assenza di danno tissutale) e 6 studi su dolore misto.

Il trattamento con oppioidi non ha migliorato significativamente il dolore e la funzione fisica rispetto al placebo, con un'entità di beneficio piccola. La riduzione del dolore era pari a -0,69 cm su una scala analogica visiva di 10 cm (p inferiore a 0,001), basata su prove di alta qualità provenienti da 42 studi randomizzati controllati che hanno seguito i pazienti per almeno 3 mesi.

Anche il miglioramento della funzione fisica è stato significativo ma piccolo pari a 2,04 su 100 punti sul punteggio della componente fisica SF-36 (p inferiore a 0,001). La funzione emotiva non è stata significativamente migliorata dall'uso di oppioidi.

L'uso di oppiacei era correlato all'incremento dell'incidenza di vomito rispetto al placebo, con un rischio relativo di 4,12 (95% CI, 3,34-5,07, p inferiore a 0,001) negli studi che includevano tutti i pazienti indipendentemente dal fatto o non di aver riferito la mancanza di miglioramento o di eventi avversi sostanziali durante un periodo di rodaggio dello studio.

Nausea, stitichezza, vertigini, sonnolenza, prurito e secchezza delle fauci sono stati anche collegati all'uso di oppiacei rispetto al placebo, secondo quanto riferito dal dott. Busse e dai suoi colleghi.
I benefici degli oppioidi e delle alternative non oppioidi sembravano essere simili in questa meta-analisi, sebbene le prove disponibili da studi comparativi fossero di qualità da bassa a moderata.

In prove di qualità moderata, da nove studi clinici su oppioidi versus FANS, comprendenti 1.431 pazienti, non vi era alcuna differenza nel sollievo dal dolore tra i due interventi. Inoltre, i confronti relativi alla funzione fisica non hanno suggerito alcuna differenza, anche se gli oppioidi erano associati a più vomito.

Sia gli antidepressivi triciclici che i cannabinoidi sintetici hanno offerto un analogo sollievo dal dolore, rispetto agli oppioidi, sulla base di prove cliniche di bassa qualità; prove di qualità moderata hanno suggerito che gli oppioidi offrivano sollievo dal dolore superiore rispetto agli anticonvulsivanti.

In conclusione, in questa meta-analisi di RCT in pazienti con dolore cronico non oncologico, studi di alta qualità hanno dimostrato che l'uso di oppiacei è associato a miglioramenti statisticamente significativi ma di lieve entità nel dolore e nella funzione fisica e nell’aumento del rischio di vomito rispetto al placebo. Confronti di oppioidi con farmaci alternativi non oppioidi hanno suggerito che il beneficio per il dolore e la funzione potrebbero essere simili, sebbene l'evidenza derivi da studi di qualità da bassa a moderata.

Busse JW et al., Opioids for Chronic Noncancer Pain: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2018 Dec 18;320(23):2448-2460. doi: 10.1001/jama.2018.18472.

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