Dolore

Dolore cronico, nuove linee guida Usa raccomandano buprenorfina anziché agonisti oppioidi completi

I pazienti che assumono quotidianamente oppioidi per il dolore cronico dovrebbero preferire un agonista parziale come la buprenorfina piuttosto che un agonista oppioide completo, dato il minor rischio di sovradosaggio o di uso improprio. È quanto raccomandato dalle nuove linee guida statunitensi del Department of Veterans Affairs (VA) e del Department of Defense (DoD).

I pazienti che assumono quotidianamente oppioidi per il dolore cronico dovrebbero preferire un agonista parziale come la buprenorfina piuttosto che un agonista oppioide completo, dato il minor rischio di sovradosaggio o di uso improprio. È quanto raccomandato dalle nuove linee guida statunitensi del Department of Veterans Affairs (VA) e del Department of Defense (DoD).

«La prescrizione ponderata e giudiziosa degli oppioidi è importante per molte ragioni, tra cui la diminuzione del numero di pazienti che passano al consumo di droghe illecite, ma anche per ridurre al minimo i rischi e massimizzare la sicurezza e la qualità della vita per quanti soffrono di dolore cronico» hanno scritto James Sall del VA a New Braunfels, Texas, e coautori nel documento pubblicato sulla rivista Annals of Internal Medicine. «In ogni caso il gruppo di sviluppo delle linee guida non raccomanda l'uso di analgesici oppioidi nella gestione quotidiana del dolore cronico».

«I benefici che questi farmaci possono fornire sono piccoli e sono controbilanciati dai rischi per il paziente. Se si decide di utilizzare una terapia a base di oppioidi a lungo termine, allora sarebbe opportuno prendere in considerazione la buprenorfina in virtù del suo profilo di rischio superiore, specialmente per la depressione respiratoria, anche in persone non dipendenti, e l’overdose fatale» hanno continuato. «Inoltre, escludendo i pazienti naïve agli oppioidi, la buprenorfina ha meno probabilità di causare effetti euforizzanti ed è un trattamento di prima linea del disturbo da uso di oppioidi».

La linea guida aggiornata richiede anche valutazioni della salute comportamentale per tutti i pazienti con dolore cronico e trattati con oppioidi preoperatori, oltre che una formazione sulla gestione del dolore.

Uno stimolo ulteriore perché cambi l’approccio agli oppiacei
È probabile che la medicina del dolore abbracci questa nuova raccomandazione, hanno commentato Chinazo Cunningham dell'Office of Addiction Services and Supports dello Stato di New York e Joanna Starrels dell'Albert Einstein College of Medicine di New York City in un editoriale di accompagnamento.

«Le linee guida VA/DoD aggiornate sono sia conservatrici che radicali. Conservatrici perché molto coerenti con le linee guida del CDC (Centers for Disease Control and Prevention) ma potenzialmente trasformative in quanto raccomandando la buprenorfina invece degli agonisti oppioidi completi» hanno scritto. «Ed è probabile che, anche se si tratta di una linea guida specifica per il VA/DoD, possa influenzare in modo più ampio il sistema sanitario statunitense e cambiare il processo decisionale sulla prescrizione di oppioidi».

Tuttavia la buprenorfina è comunque un oppioide che comporta rischi a lungo termine come la dipendenza fisica, quindi sarà importante dare messaggi chiari e accurati a pazienti e medici, monitorare attentamente i modelli di prescrizione del farmaco in base all'indicazione e alla formulazione, valutare i benefici e i danni per la salute pubblica e identificare le conseguenze indesiderate, hanno aggiunto.

Altre raccomandazioni per la gestione dei pazienti con dolore cronico
Il panel che ha sviluppato le linee guida ha utilizzato i dati di una revisione sistematica delle evidenze sulla base delle quali ha classificato le raccomandazioni come forti o deboli. Oltre all'uso della buprenorfina ha raccomandato:

  • Screening per ulteriori condizioni di salute mentale che potenzialmente aumentano il rischio nei pazienti con dolore cronico
  • Valutazione delle condizioni di salute comportamentale, storia di lesioni cerebrali traumatiche e fattori psicologici associati a un rischio più elevato di danno
  • Screening per il dolore catastrofico e le condizioni di salute comportamentale concomitanti per identificare i soggetti a maggior rischio di esiti negativi quando gli oppioidi vengono presi in considerazione per gestire il dolore acuto
  • Fornire ai pazienti oppioidi preoperatori e una formazione sulla gestione del dolore per ridurre il rischio di un uso prolungato di questi farmaci dopo l'intervento chirurgico

La guida è destinata ai medici che potrebbero prendere in considerazione la terapia con oppioidi per gestire i pazienti con dolore cronico, hanno osservato Sall e colleghi. Include tre algoritmi di una pagina per aiutare a guidare il processo decisionale clinico.

«Il gruppo di sviluppo delle linee guida ha fatto presente che sono necessari ulteriori studi che esaminino l'efficacia comparativa di diversi agenti analgesici, l'efficacia di diverse strategie di riduzione graduale della dose e di riduzione del rischio nella gestione dei pazienti che ricevono una terapia con oppioidi a lungo termine» hanno concluso Sall e colleghi.

Referenze

Sandbrink F et al. The use of opioids in the management of chronic pain: Synopsis of the 2022 updated U.S. Department of Veterans Affairs and U.S. Department of Defense clinical practice guideline. Ann Intern Med. 2023 Feb 14.

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