Dolore

Dolore cronico post operatorio, cosa aspettarci per il prossimo futuro?

Il dolore cronico post operatorio Ŕ un problema ancora poco compreso che richiede un approccio integrato che coinvolga clinici specialisti del dolore, medici di medicina generale e chirurghi. Non si pu˛ pi¨ ragionare e agire a compartimenti stagni, pensando ad esempio a strategie applicabili solo in fase pre-operatoria, ma servono misure preventive efficaci cucite addosso al profilo di rischio di ogni paziente che partono nella fase pre-operatoria e continuano dopo la dimissione ospedaliera. E' quanto emerge da una delle relazione del prof. Michele Curatolo, Dipartimento di Anestesia e Medicina del dolore, UniversitÓ di Washington, Seattle in USA, e dalla relazione del dr. Gottumukkala Vijaya, dell'UniversitÓ del Texas e dell'Anderson Cancer Centre di Houston, durante la IX edizione del congresso SIMPAR-ISURA.

Il dolore cronico post operatorio è un problema ancora poco compreso che richiede un approccio integrato che coinvolga clinici specialisti del dolore, medici di medicina generale e chirurghi. Non si può più ragionare e agire a compartimenti stagni, pensando ad esempio a strategie applicabili solo in fase pre-operatoria, ma servono misure preventive efficaci cucite addosso al profilo di rischio di ogni paziente che partono nella fase pre-operatoria e continuano dopo la dimissione ospedaliera. E’ quanto emerge da una delle relazione del prof. Michele Curatolo, Dipartimento di Anestesia e Medicina del dolore, Università di Washington, Seattle in USA, e dalla relazione del dr. Gottumukkala Vijaya, dell’Università del Texas e  dell’Anderson Cancer Centre di Houston, durante la IX edizione del congresso SIMPAR-ISURA.

L’esatta incidenza del dolore cronico postchirurgico, essendo procedura-dipendente, non è stata stimata con esattezza ma circa 1/3 dei pazienti sottoposti a procedura chirurgica riporta dolore persistente o intermittente di severità variabile a un anno dall’intervento.

Il dolore cronico post operatorio è altamente prevalente e difficile da trattare. Per tale motivo è una priorità la ricerca di strategie preventive efficaci.
Idealmente, la prevenzione andrebbe applicata ai determinanti degli outcome.

E’ molto difficile condurre una ricerca meccanicistica nell’uomo per illuminare sulle cause del dolore cronico post operatorio. In particolare, non sappiamo come mai la stessa chirurgia conduce a outcome molto differenti in pazienti diversi, spaziando dal recupero completo al dolore disabilitante.

Il trauma chirurgico induce variazioni neuroplastiche a livello di SNC che conducono alla sensibilizzazione dei patway di dolore, coinvolti nel dolore persistente.

Strategie preventive che hanno lo scopo di prevenire i processi di sensibilizzazione centrale vengono applicate nell’immediata fase pre e post operatoria e coinvolgono soprattutto interventi farmacologici.

Questi includono l’uso dell’analgesia loco-regionale, ketamina e anticonvulsivanti. Basandosi sui limitati dati pubblicati, l’evidenza per l’impatto clinico rilevante di questi interventi rimane scarsa o contradditoria.
Studi epidemiologici possono fornire informazioni sui fattori di rischio associati al dolore persistente dopo la chirurgia. 

Se questi fattori sono coinvolti nella determinazione del dolore cronico post operatorio e sono modificabili, strategie preventive applicate a questi fattori possono essere promettenti in termini di riduzione del burden del dolore cronico postoperatorio.

Studi prognostici epidemiologici possono stabilire associazioni, ma queste associazioni non necessariamente implicano che i fattori di rischio siano determinanti casuali di outcome.

Come risultato, interventi applicati ai fattori di rischio potrebbero fallire nel senso preventivo se esiste un’associazione pura, non casuale, tra fattori di rischio e outcome.

Sono stati pubblicati molti studi prognostici che hanno identificato fattori associati col dolore cronico post operatorio. I fattori più consistenti sono la presenza di dolore cronico prima della chirurgia, comorbidità psicosociali e dolore acuto post operatorio non controllato.

L’assunzione di oppioidi prima dell’intervento chirurgico potrebbe predire l’uso prolungato di oppioidi e il dolore cronico postoperatorio.

Interventi farmacologici singoli limitati alla fase acuta perioperatoria non possono tenere in considerazione la complessa patofisiologia del dolore post operatorio non controllato e del dolore post chirurgico persistente. Quindi, strategie preventive efficaci hanno la necessità di essere cucite addosso al profilo di rischio di ogni paziente e comprendono misure che partono nella fase pre-operatoria e continuano dopo la dimissione ospedaliera.

C’è evidenza che il monitoraggio del dolore acuto al di là del primo giorno aumenta la capacità di identificare traiettorie che portano al dolore cronico post operatorio. Sono stati sviluppati dei servizi che coinvolgono lo screening dei pazienti per fattori di rischio e l’implementazione di interventi mirati che partono dalla fase pre-operatoria.
Misure potenziali coinvolgono l’educazione del paziente, la riduzione di potenziali fattori stressanti e l’ottimizzazione della gestione medica. L’assunto è che minimizzare l’impatto della fase pre-operatoria dei fattori di rischio potrebbe ridurre il burden del dolore cronico post operatorio.

Data l’ampiezza del problema, è necessario un programma preventivo efficace che utilizzi strumenti fattibili, sostenibili e applicabili su ampia scala. Le interazioni face to face sono state utilizzate tradizionalmente, ma sono costose, di difficile applicazione su ampia scala e non disponibili al di fuori dei centri altamente specializzati.

Possibili modelli per migliorare l’accesso dei pazienti e degli addetti alla salute pubblica a strategie preventive utilizza modelli educazionali online e follow up strutturati attraverso app telefoniche.

Queste misure hanno il potenziale di migliorare la prevenzione in una parte dei pazienti e possibilmente aiutano nell’identificazione dei pazienti a rischio che richiedono una cura individualizzata e più specifica.

In conclusione, la gestione del dolore cronico post-operatorio è difficile e richiede necessariamente una multidisciplinarietà. E’ fondamentale analizzare il singolo paziente, le sue problematiche di dolore già prima dell’intervento, i fattori stressanti che lo potrebbero condizionare e il tipo di intervento che dovrà affrontare. 

Curatolo M. Future perspectives on the perioperative prevention of chronic pain. IX SIMPAR-ISURA  Firenze 29 marzo-1 aprile 2017.


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