Dolore cronico, propranololo soddisfa le aspettative dei pazienti solo se modeste

Dolore

Nei pazienti con dolore cronico, il propranololo si è dimostrato superiore al placebo solo in quanti avevano aspettative modeste di alleviare la loro sofferenza grazie al trattamento. I risultati di uno studio pubblicato di recente sulla rivista Jama Netwok Open sottolineano il costante aumento della risposta al placebo, che deve essere tenuto in considerazione quando si disegnano nuovi studi clinici sull'efficacia degli analgesici.

Nei pazienti con dolore cronico, il propranololo si è dimostrato superiore al placebo solo in quanti avevano aspettative modeste di alleviare la loro sofferenza grazie al trattamento. I risultati di uno studio pubblicato di recente sulla rivista Jama Netwok Open sottolineano il costante aumento della risposta al placebo, che deve essere tenuto in considerazione quando si disegnano nuovi studi clinici sull’efficacia degli analgesici.

Per il trattamento del dolore cronico, i nuovi analgesici non stanno dimostrando efficacia negli studi clinici, hanno premesso i ricercatori. L’alta percentuale di fallimento è attribuibile a una tendenza al rialzo nella risposta al placebo, guidata da una maggiore aspettativa dei pazienti per i benefici derivanti dalla terapia. «Abbiamo ipotizzato che l’aumento delle aspettative amplificano in modo differenziato l'analgesia fornita dal placebo, portando a sottovalutare l'effetto del trattamento negli studi clinici randomizzati» hanno scritto il primo autore Anne Sanders e colleghi della University of North Carolina a Chapel Hill.

Lo studio SOPRANO
Il team di ricerca ha condotto lo studio denominato SOPRANO (Study of Orofacial Pain and Propranolol), un trial di fase IIb randomizzzato, in doppio cieco, controllato con placebo e in parallelo che mirava a testare se l'aspettativa di trattamento fosse in grado di modificare l'efficacia analgesica del propranololo.

Sono stati arruolati 200 adulti in 3 siti, di età compresa tra 18 e 65 anni, con mialgia associata a disturbo temporo-mandibolare verificata dall'esaminatore, nel periodo compreso tra agosto 2015 e gennaio 2018. I partecipanti sono stati assegnati in modo casuale in rapporto 1:1 a ricevere 60 mg di propranololo due volte al giorno o placebo per un periodo di 9 settimane.

Il propranololo è un beta-bloccante che viene generalmente utilizzato per trattare l'ipertensione, il dolore toracico e la fibrillazione atriale. Può anche essere usato come terapia in caso di tremori, proliferazione dell'emangioma infantile e per prevenire l'emicrania.

I pazienti hanno utilizzato diari del dolore giornalieri per misurare la risposta al trattamento, definita come la percentuale dei soggetti con una riduzione media dell’indice del dolore superiore al 30% nel corso di 9 settimane. L’efficacia è stata ulteriormente quantificata in base al numero di soggetti che necessitavano del trattamento (NNT, number needed to treat).

L'aspettativa per il trattamento è stata definita dalle attese al basale di un paziente riguardo alla riduzione del dolore facciale grazie al farmaco in studio. Valutazioni “moderate e forti” sono state classificate come aspettative di trattamento elevate, mentre valutazioni “nessuna o lieve” sono state classificate come basse.

Nel complesso, nel campione intention-to-treat, hanno valutato le loro aspettative 198 partecipanti, con età media di 34 anni, donne per il 78,3% e un’alta aspettativa di avere sollievo da dolore nel 59,6% dei casi.

Buona risposta con basse aspettative 
La sensibilità al dolore da pressione a livello del muscolo massetere e del trapezio sono state associate a una maggiore aspettativa di ottenere un sollievo. Per i soggetti con basse aspettative, i responders al trattamento sono stati il 73,5% dei pazienti nel gruppo propranololo e il 42,7% di quelli nel gruppo placebo. Questa differenza di aspettativa corrispondeva a un NTT pari a 3,2 (p=0,007).

Tra quanti avevano elevate aspettative di sollievo dal dolore, i responders al trattamento sono stati il 67% dei pazienti nel gruppo propranololo e il 63,6% di quelli nel gruppo placebo. In questo caso la presenza di una maggiore aspettativa analgesica nel gruppo placebo ha annullato l'efficacia del trattamento (NTT=29,6, p=0,73).

«Nello studio il propranololo è risultato superiore al placebo, ma solo tra i partecipanti le cui aspettative sul trattamento erano modeste. In presenza di aspettative elevate, l'analgesia con placebo ha sopraffatto il segnale di efficacia, gonfiato l'NNT e annullato le differenze tra i gruppi di trattamento» hanno commentato i ricercatori.

Sebbene le piccole dimensioni del campione dello studio abbiano limitato la capacità di testare se l'entità dell'effetto del propranololo sul dolore associato al disturbo temporo-mandibolare fosse differente in base alle aspettative sul trattamento, i risultati hanno evidenziato una correlazione.

«È noto che le aspettative per un trattamento possono essere influenzate dalla suggestione verbale, dal consiglio del medico e dall'osservazione sociale, come anche dalla pubblicità sui farmaci diretta al consumatore» hanno concluso. «Non a caso i budget pubblicitari per i farmaci da banco sono più che quadruplicati negli Stati Uniti dal 1997 al 2016, in coincidenza con il costante aumento della risposta al placebo. Raccomandiamo pertanto di valutare l'aspettativa per il trattamento, per comprendere meglio la sua potenziale influenza sui tassi di successo negli studi clinici».

Bibliografia

Sanders AE et al. Effect of Treatment Expectation on Placebo Response and Analgesic Efficacy. A Secondary Aim in a Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2020 Apr; 3(4): e202907.

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