Dolore cronico, quando usare la ketamina? Consigli utili dalle linee guida americane

Su Regional Anesthesia and Pain Medicine sono state pubblicate le linee guida di consenso per i medici che usano infusioni di ketamina per via endovenosa per il trattamento del dolore cronico, formulate da un gruppo di esperti americani.

Su Regional Anesthesia and Pain Medicine sono state pubblicate le linee guida di consenso per i medici che usano infusioni di ketamina per via endovenosa per il trattamento del dolore cronico, formulate da un gruppo di esperti americani.

Le infusioni di ketamina, che sono state utilizzate in modo selettivo per decenni, hanno suscitato il recente interesse di fronte all'epidemia americana di oppioidi (e non solo), in particolare nei reparti di emergenza, nelle fasi perioperatorie e in individui con tolleranza agli oppioidi.

Tuttavia, ad oggi è stata offerta una scarsa guida formale all’utilizzo di tale farmaco, lasciando ai medici domande senza risposta.
Per tale motivo rappresentanti dell’American Society of Anesthesia and Pain Medicine, dell'American Academy of Pain Medicine e dell'American Society of Anesthesiologists, ha collaborato alla valutazione degli studi clinici presenti in letteratura e dei risultati del database al fine di rispondere a diverse domande essenziali riguardanti l’infusione di ketamina.

Gli autori hanno cercato di sviluppare una serie di linee guida per l'uso della ketamina nella gestione del dolore acuto e, in particolare, di formulare indicazioni, controindicazioni e indicazioni per l'uso del farmaco come terapia aggiuntiva oppioide, in analgesia controllata dal paziente (PCA) e in formulazioni non parenterali e per determinare intervalli di dosaggio subanestetici ottimali.

Gli esperti hanno cercato anche di rispondere in relazione al posizionamento della ketamina orale o di un altro antagonista del recettore N-metil-D-aspartato come follow-up dell'infusione.
E’ stata anche valutata la valenza dei test pre-infusione e della formazione necessaria agli operatori sanitari che si occupano della somministrazione del trattamento.

Tra i focus di queste linee guida rientrano anche consigli su quali farmaci preventivi dovrebbero essere disponibili in caso di effetti avversi e su quali segnali considerare come risposta positiva al dolore cronico.

Il comitato ha introdotto raccomandazioni in risposta a ciascuno di questi temi che è stato formulato sotto forma di domande.
Nel complesso, gli esperti sono giunti alla conclusione che le prove a disposizione supportano l'uso della ketamina per il dolore cronico, ma la qualità dell'evidenza differisce tra condizioni e intervalli di dose.

Il gruppo ha concluso che le infusioni di ketamina sono indicate e dovrebbero essere prese in considerazione per interventi chirurgici dolorosi e per interventi chirurgici in cui il paziente è tollerante agli oppiacei o dipendente da oppioidi.
Inoltre, la ketamina potrebbe essere usata come farmaco ausiliario in individui che abusano di farmaci oppiacei, in coloro che stanno vivendo crisi di anemia falciforme o che hanno apnea ostruttiva del sonno, per limitare l'esposizione agli oppioidi.

È stato raccomandato di somministrare boli endovenosi (ev) pari o inferiori a 0,35 mg/kg di ketamina, con velocità di infusione pari o inferiore a 1,0 mg/kg/ora.

Il gruppo ha riconosciuto che tutto ciò non è applicabile probabilmente a tutti i pazienti; ci sono alcune persone che richiedono dosaggi più alti o più bassi, a seconda della farmacodinamica, della farmacocinetica, dell'uso precedente e della necessità di bilanciare l'efficacia analgesica con problemi di sicurezza. Hanno anche trovato prove moderate a sostegno di questi livelli di dosaggio IV da utilizzare come terapia aggiuntiva agli oppioidi in ambito perioperatorio.

I professionisti dovrebbero evitare l'uso di ketamina in determinate situazioni, incluse nelle donne in gravidanza o in caso di concomitanti problemi psichici o in pazienti con malattie cardiovascolari scarsamente controllate.
La ketamina non deve essere somministrata a soggetti con grave disfunzione epatica e deve essere somministrata con cautela e monitoraggio a quelli con malattia moderata.

I pazienti con aumentata pressione intracranica o intraoculare non devono ricevere le infusioni di ketamina. Le formulazioni non parenterali di ketamina sono state determinate per avere benefici selettivi in determinati scenari e popolazioni.

La ketamina intranasale può causare analgesia ma anche amnesia e sedazione durante le procedure, in particolare nei bambini o in quelli con accesso IV problematico. Sull'efficacia della ketamina orale c’è meno certezza, ma potrebbe rivelarsi utile in alcuni pazienti con dolore acuto, almeno nel breve periodo.

Inoltre, sebbene gli effetti avversi gravi associati alle infusioni di ketamina siano rari, dosaggi più elevati e infusioni più frequenti sono generalmente associati a un rischio maggiore.

Sebbene le prove a supporto dell'uso della ketamina da sola per l'analgesia controllata dal paziente siano limitate in termini di efficacia analgesica per la riduzione del dolore acuto, i ricercatori hanno stabilito che esiste un supporto più robusto per l'aggiunta di ketamina a un regime analgesico controllato dal paziente basato sull'oppioide.

"In conclusione, nonostante alcuni inconvenienti, la ketamina rimane uno strumento potente ed economico per i professionisti che gestiscono il dolore acuto", hanno osservato gli autori delle linee guida, che hanno suggerito che studi futuri dovranno esaminare vari intervalli di dosaggio e livelli di tolleranza agli oppioidi, oltre all’utilizzo in condizioni meno studiate come pancreatite, anemia falciforme e sindromi da dolore neuropatico

Schwenk ES., et al. Consensus guidelines on the use of intravenous ketamine infusions for acute pain management from the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, the American Academy of Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists. Reg Anesth Pain Med. 2018;43(5):456-466.

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