Dolore

Dolore cronico, quanto sono davvero utili gli antidepressivi? Studio su BMJ

Secondo uno studio pubblicato sul British Medical Journal (BMJ) non ci sono evidenze conclusive a sostegno dell'efficacia degli antidepressivi nel trattamento del dolore cronico. Tuttavia, evidenze di moderata certezza suggeriscono la classe degli inibitori della ricaptazione della serotonina-norepinefrina potrebbero essere utili per alleviare lombalgia, dolore postoperatorio, dolore ai nervi o la fibromialgia.

Secondo uno studio pubblicato sul British Medical Journal (BMJ) non ci sono evidenze conclusive a sostegno dell'efficacia degli antidepressivi nel trattamento del dolore cronico. Tuttavia, evidenze di moderata certezza suggeriscono la classe degli inibitori della ricaptazione della serotonina-norepinefrina potrebbero essere utili per alleviare lombalgia, dolore postoperatorio, dolore ai nervi o la fibromialgia.

Il dolore cronico è una condizione debilitante e diffusa che colpisce circa una persona su cinque a livello globale. Le localizzazioni muscoloscheletriche come la lombalgia sono in genere le condizioni più comuni che portano al dolore cronico, seguite da cefalea, dolore orofacciale e dolore viscerale (addominale, pelvico, o genitale).

Il dolore cronico può essere difficile da trattare e spesso la sua gestione è subottimale. Per esempio l’efficacia del trattamento farmacologico non oppioide più comune, ovvero il paracetamolo, non è ben nota per la maggior parte delle condizioni dolorose. I FANS possono essere di beneficio per ridurre il dolore in alcune condizioni, ma devono essere usati con cautela e per brevi periodi per via del rischio di gravi eventi avversi con l'uso a lungo termine. A circa un terzo delle persone con dolore cronico non correlato al cancro vengono prescritti analgesici oppioidi, ma i loro benefici sono tuttavia limitati e superati dai potenziali danni.

Spesso vengono utilizzati gli antidepressivi. In uno studio canadese il 9% circa di tutte le prescrizioni di antidepressivi erano per condizioni dolorose. In Portogallo il 12% delle persone con lombalgia ha riferito di aver usato un antidepressivo per gestire la propria condizione. Tra le persone anziane, dati recenti da Canada, Stati Uniti, Regno Unito e Taiwan suggeriscono che il dolore cronico è la condizione più comune che porta a una prescrizione di antidepressivi, anche più che per la depressione stessa. Nei Paesi Bassi la prescrizione degli antidepressivi triciclici amitriptilina nelle persone con artrosi è aumentata del 17% nell'ultimo decennio.

Le linee guida del 2021 del National Institute for Health and Care Excellence per il dolore cronico primario raccomandano esplicitamente di non utilizzare antidolorifici, ad eccezione degli antidepressivi. Il dolore cronico primario è una recente classificazione diagnostica che comprende un gran numero di condizioni, come fibromialgia, sindrome dolorosa regionale complessa, dolore orofacciale, dolore viscerale (come sindrome dell'intestino irritabile, dolore alla vescica) e dolore muscoloscheletrico. L'efficacia degli antidepressivi è stata studiata anche in altri tipi di dolore non classificati come dolore cronico primario, come quello post-chirurgico, neuropatico e correlato al cancro.

«Considerata l'eterogeneità dei tipi di condizioni dolorose per le quali l'efficacia degli antidepressivi è stata documentata dalle revisioni sistematiche, ci siamo proposti di farne una panoramica per valutare le stime di efficacia per ogni singola condizione» hanno premesso gli autori.

Panoramica di metanalisi sugli antidepressivi nel dolore
I ricercatori si sono concentrati su 26 precedenti revisioni sistematiche che coinvolgevano un totale di oltre 25mila partecipanti. Nessuna ha fornito evidenze di elevata certezza sull’efficacia degli antidepressivi per la gestione del dolore causato da qualsiasi condizione. Questo tuttavia non significa necessariamente che siano inutili nel dolore, infatti gli autori hanno rilevato evidenze con certezza moderata riguardo all’efficacia della classe degli inibitori della ricaptazione della serotonina-norepinefrina (SNRI) per quattro condizioni, ovvero lombalgia, fibromialgia, dolore neuropatico e dolore postoperatorio.

Hanno però fatto presente che, nonostante le evidenze, non è noto se gli effetti siano clinicamente rilevanti, Per esempio in condizioni in cui gli SNRI sono stati ritenuti efficaci, la riduzione del dolore rispetto al placebo è stata inferiore a 10 punti su una scala sa 0 a 100.

Gli SNRI valutati erano duloxetina, venlafaxina, desvenlafaxina e levomilnacipran, e tra questi duloxetina è l'unico ufficialmente approvato dalla Fda per il trattamento del dolore cronico. Riguardo gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) come fluoxetina, paroxetina e sertralina, gli autori hanno trovato solo evidenze di bassa certezza sulla loro efficacia dolore cronico, e solo nelle persone che soffrivano anche di depressione.

Evidenze di bassa certezza suggeriscono anche che gli antidepressivi triciclici (TCA) possono essere efficaci nel trattamento del dolore correlato alla sindrome dell'intestino irritabile, al dolore neuropatico e al mal di testa da tensione. Questi farmaci sono peraltro gli antidepressivi più comunemente prescritti off-label per il dolore, anche se la maggior parte delle evidenze esaminate nella revisione sono state ritenute inconcludenti, compreso l'uso di SNRI per il dolore del nevo sciatico, di SSRI per il dolore legato all’intestino irritabile e di TCA per lombalgia, dolore alla vescica, fibromialgia, artrite reumatoide e sciatica.

Gli autori hanno concluso che la prescrizione di antidepressivi per il dolore richiede un approccio più sfumato. Gli esperti del dolore Cathy Stannard dell’NHS Gloucestershire Integrated Care Board e Colin Wilkinson del Centre for Pain Research presso la University of Bath, entrambi in UK, hanno sottolineato l'importanza dei risultati della revisione, osservando che il trattamento antidepressivo potrebbe non essere efficace per la maggior parte degli adulti con dolore cronico, oltre a esprimere preoccupazione per l'aumento delle prescrizioni di antidepressivi e il non semplice abbandono di queste terapie.

Referenze

Ferreira GE et al. Efficacy, safety, and tolerability of antidepressants for pain in adults: overview of systematic reviews. BMJ. 2023 Feb 1;380:e072415. doi: 10.1136/bmj-2022-072415.

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