Dolore da artrosi del ginocchio, il testa a testa Fans vs oppioidi finisce in parità

Dolore

Antinfiammatori non steroidei e oppioidi offrono simile sollievo dal dolore nei pazienti con artrosi del ginocchio. Questo è quanto emerge da una revisione sistematica della letteratura pubblicata su Osteoarthitis and Cartilagine.

Antinfiammatori non steroidei e oppioidi offrono simile sollievo dal dolore nei pazienti con artrosi del ginocchio. Questo è quanto emerge da una revisione sistematica della letteratura pubblicata su Osteoarthitis and Cartilagine.
L’artrosi del ginocchio, o gonartrosi, è la più comune malattia del ginocchio in età senile. E’ una malattia cronico-degenerativa, che porta ad un danno articolare crescente fino a comportare un grado significativo di disabilità.
Il dolore in principio è occasionale, conseguente in genere a sforzo (es. una lunga camminata, alcune rampe di scale...), e viene prontamente alleviato dal riposo. Con il tempo, esso può divenire permanente, fino a disturbare il sonno.
Quasi tutti i pazienti con artrosi del ginocchio (OA) richiedono il controllo del dolore nel lungo periodo con farmaci. In genere vengono considerati i più comuni Fans o gli oppioidi come il tramadolo orale a bassa potenza.
Ad oggi sono stati fatti pochi confronti testa a testa su Fans e oppioidi nel controllo di tale dolore.
Per tale motivo il dr. R. Smith, BA, dall’ Orthopaedic and Arthritis Center for Outcomes Research, Department of Orthopaedic Surgery, Brigham and Women’s Hospital, e colleghi hanno condotto una revisione sistematica di studi randomizzati e controllati per valutare le diverse terapie.
I ricercatori hanno identificato 17 studi che hanno incontrato i criteri di inclusione, e quindi studi randomizzati controllati pubblicati in lingua inglese tra il 1982 e il 2015 che avevano valutato i Fans per via orale o gli oppioidi per l’ OA del ginocchio. Gli studi dovevano avere una durata minima di 8 settimane e erano stati condotti in Europa occidentale, America, Nuova Zelanda e Australia.
Come scala per la valutazione del dolore e il follow-up è stato usato il Western Ontario e McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC). 
Undici studi riguardavano i Fans da soli, tre il tramadolo o tramadolo/paracetamolo, due idromorfone o ossicodone, e uno celecoxib e tramadolo. Sono stati formati 27 gruppi di trattamento attivo (nove celecoxib, uno diclofenac, due naprossene, uno piroxicam, 10 tramadolo, uno tramadolo/paracetamolo, due idromorfone e uno ossicodone).
La durata mediana degli studi è stata di 13 settimane per i Fans e 12 settimane per gli oppioidi (p<0.01).
I risultati hanno mostrato che dati demografici di base e tassi di ritiro dallo studio per un problema di efficacia sono stati simili per gli studi riguardanti Fans e oppioidi.
Le percentuali relative al dolore al basale e al ritiro di pazienti dallo studio a causa di tossicità erano leggermente inferiori negli studi con i Fans.
Tutte le classi di farmaci sono state associate con una riduzione del dolore di 18-19 punti sulla scala WOMAC del dolore, dopo correzione per i ritiri dallo studio per problemi di efficacia. 
L'analisi di regressione non ha rivelato differenze di efficacia tra le classi di farmaci. In particolare, non vi erano differenze significative nella riduzione del dolore al ginocchio utilizzando Fans rispetto agli oppioidi deboli, FANS vs oppioidi potenti, tra oppioidi deboli rispetto agli oppioidi forti.
"La nostra ipotesi era che gli oppioidi fornissero una maggiore quantità di benefici analgesici, e siamo rimasti sorpresi che non abbiamo visto una tale differenza," ha detto Elena Losina, professore di chirurgia ortopedica presso il Brigham and Women 's Hospital e della Harvard Medical School, Boston e autore dello studio.
I ricercatori erano anche sorpresi che l'effetto placebo potesse essere influenzato dal tipo di farmaco di confronto in fase di test. Nello studio l'effetto placebo sembra essere maggiore nei soggetti trattati con oppioidi rispetto a quelli trattati con Fans.  "L'effetto placebo differenziale è una cosa del tutto nuova che dovrà essere confermata da altri studi", ha detto la prof.ssa Losina.
"Si tratta di un'osservazione molto interessante che integra e si espande su una crescente evidenza che 'placebo' o effetti" intenzione "di diversi trattamenti differiscono per l'intensità della somministrazione del trattamento," ha spiegato Elena Losina. “Per esempio, l’effetto placebo di un intervento chirurgico è maggiore dell’effetto placebo di un’iniezione, che a sua volta è più grande dell’ effetto placebo di una pillola. "
La prof.ssa Losina ha aggiunto: "Se confermato, questo ha grandi implicazioni per la comprensione dei meccanismi di come funzionano gli analgesici."
David S. Jevsevar, presidente del Department of Orthopaedics, The Geisel School of Medicine at Dartmouth, and regional vice-presidente dell’ Orthopaedics, Dartmouth-Hitchcock Medical Center, Lebanon, New Hampshire ha sottolineato come la revisione sistematica e la rete di meta-analisi eseguita da Smith e colleghi è stato un approccio stimolante e che gli autori non hanno trascurato nulla.
Il dr. Jevsevar ha aggiunto: "Nel mondo di oggi, è impossibile eseguire studi randomizzati controllati testa a testa su tutte le combinazioni possibili. L'approccio di meta-analisi di rete è la cosa migliore. I risultati supportano l'equivalenza".
In conclusione, come hanno precisato gli autori: "In generale, l'uso di analgesici oppioidi per il trattamento dell’ OA dovrebbe essere sconsigliato per le implicazioni che possono avere in termini di dipendenza. Purtroppo, anche i Fans hanno degli aspetti non ottimali come  significativi effetti collaterali, quindi la risposta ideale non esiste." Inoltre, ha sottolineato la prof.ssa Losina: "I pazienti che hanno fallito il trattamento con un Fans e stanno prendendo in considerazione gli oppioidi dovrebbero essere consapevoli che il sollievo dal dolore che possono ottenere con gli oppiacei probabilmente non è superiore al sollievo dal dolore che avevano ottenuto con i Fans, ma è sicuramente una chance in più' prima di considerare la sostituzione totale del ginocchio.
EV


Smith SR et al. Comparative pain reduction of oral non-steroidal anti-inflammatory drugs and opioids for knee osteoarthritis: Systematic analytic review. Osteoarthritis Cartilage. 2016 Feb 1. pii: S1063-4584(16)00154-0. doi: 10.1016/j.joca.2016.01.135.
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