Dolore da artrosi dell'anca e del ginocchio, Lancet ci dice quali sono i migliori antinfiammatori

Dolore

Qual è il miglior antinfiammatorio per trattare i pazienti con dolore da osteoartrosi? E' questa la domanda che si sono posti un gruppo di ricercatori svizzeri dell'Università di Berna che hanno effettuato una meta-analisi di rete, pubblicata sulla prestigiosa rivista Lancet, per giungere a una risposta. Ciò che hanno trovato, dopo attenta analisi di dati su numerosi FANS, è che l'antinfiammatorio più efficace attualmente disponibile è il diclofenac, non solo in termini di miglioramento del dolore ma anche della funzione. Anche Etoricoxib si è mostrato efficace ma è disponibile sul mercato in pochi Paesi; mentre il paracetamolo, farmaco spesso utilizzato anche per questo tipo di dolore, non avrebbe alcun effetto benefico.

Qual è il miglior antinfiammatorio per trattare i pazienti con dolore da osteoartrosi? E’ questa la domanda che si sono posti un gruppo di ricercatori svizzeri dell’Università di Berna che hanno effettuato una meta-analisi di rete, pubblicata sulla prestigiosa rivista Lancet, per giungere a una risposta. Ciò che hanno trovato, dopo attenta analisi di dati su numerosi FANS, è che l’antinfiammatorio più efficace attualmente disponibile è il diclofenac, non solo in termini di miglioramento del dolore ma anche della funzione. Anche etoricoxib si è mostrato efficace ma è disponibile sul mercato in pochi Paesi; mentre il paracetamolo, farmaco spesso utilizzato anche per questo tipo di dolore, non avrebbe alcun effetto benefico.
L'osteoartrosi è la forma più comune di malattia articolare e tra le principali cause di dolore nelle persone anziane. A loro volta, i sintomi ad essa associati comportano un aumento della disabilità fisica e nei movimenti fino all’aumento della mortalità per tutte le cause.
La gestione di questo dolore si basa su un approccio farmacologico sequenziale in cui i farmaci anti-infiammatori non-steroidei (FANS) sono la principale forma di trattamento.
Negli Stati Uniti d'America, circa il 65% dei pazienti con osteoartrosi utilizza FANS sotto prescrizione.
La domanda nasce dunque spontanea, quale FANS utilizzare vista la diversità che abbiamo a disposizione?
L’obiettivo di questo studio è stato proprio quello di valutare l'efficacia di diverse preparazioni e dosaggi di FANS sul dolore da osteoartrosi attraverso una meta-analisi di rete.
Lo studio ha incluso studi randomizzati e controllati su FANS, paracetamolo o placebo, per il trattamento del dolore da osteoartrosi del ginocchio e dell’anca. I ricercatori hanno estratto questi dati dal Registro Centrale Cochrane Controlled Trials (CENTRAL) da studi rilevanti pubblicati tra il 1 gennaio 1980 e il 24 febbraio 2015, con almeno 100 pazienti per gruppo e dalle banche dati di Embase e Medline dal 2009 al 2015.
Gli esiti primari e secondari prespecificati erano il dolore e la funzione fisica, e sono stati estratti in duplicato per un massimo di sette punti temporali dopo l'inizio del trattamento: 1 settimana (±2 giorni), 2 settimane (±2 giorni), 4 settimane (±1 settimana), 6 settimane (±1 settimana), 3 mesi (±1 mese), 6 mesi (±1 mese), 12 mesi (±1 mese), e alla fine del trattamento (1, 2 settimane e fine del trattamento anche per l’outcome secondario).
E’ stata utilizzata un’estensione dell’analisi bayesiana multivariabile a effetti casuali per confronti su trattamenti multipli misti.
Preparati che hanno usato diverse dosi giornaliere totali sono stati considerati separatamente nell'analisi. Sono stati inclusi 74 studi randomizzati per un totale di 58.556 pazienti.
I risultati dell’analisi hanno mostrato che il celecoxib 200 mg/al giorno era il farmaco più studiato nei trial analizzati (39 studi). L’età media dei pazienti tra i vari trial andava dai 58 ai 71 anni , con una percentuale abbastanza variabile di donne tra il 49% e il 90% e con follow up medio di 12 settimane.
Dopo il celecoxib, il farmaco più studiato è stato il naprossene 1000 mg/al giorno con 8195 pazienti arruolati tra i vari studi; gli studi con meno pazienti arruolati sono stati su diclofenac 70 mg /al giorno con 104 pazienti ed etoricoxib 90 mg/al giorno con 112 pazienti.
Nessuno studio considerato aveva elevato rischio di bias.In generale, tutte le preparazioni analizzate negli studi hanno migliorato i sintomi e il dolore rispetto al placebo. 
Per sei interventi (diclofenac 150 mg, etoricoxib 30 mg, 60 mg, e 90 mg, e rofecoxib 25 mg e 50 mg –quantità giornaliere per tutti), c’erano dati statistici sufficienti per supportare un significativo anche se  minimo effetto clinico rispetto al placebo nella riduzione del dolore (la probabilità che  la differenza rispetto al placebo è pari o inferiore al valore pre soglia specificata di 0,37 era almeno del 95%).
E’ stata osservata una risposta significativa lineare dose effetto con celecoxib (p=0,030), diclofenac (p=0,031) e naprossene (p=0,026).
I quattro migliori farmaci contro questo dolore identificati dall’analisi sono etoricoxib 90 mg/al giorno, rofecoxib 50 mg/ al giorno, diclofenac 150 mg/al giorno ed etoricoxib 60 mg/al giorno.
Tra questi interventi, solo diclofenac ed etoricoxib (60 mg/al giorno) hanno avuto un 100% di probabilità di raggiungere la minima differenza clinicamente importante e in  parole povere la migliore risposta.
Anche per quanto riguarda eventuali miglioramenti dell’effetto analgesico con l’aumento della dose, si è verificato in maniera significativa solo con celecoxib (p=0,030), diclofenac (p=0,031) e naproxene (p=0,026). 
Non è stata trovata alcuna evidenza del fatto che gli effetti del trattamento possano variare in base alla durata del trattamento.
Le stime degli effetti non sono cambiate in analisi di sensitività con due modelli statistici aggiuntivi e che rappresentano criteri di qualità metodologica in analisi di meta-regressione.
In conclusione, interpretando i dati numerici derivanti da questa metanalisi di rete, i ricercatori hanno sottolineato che il paracetamolo sembra non avere alcun ruolo come agente singolo nel trattamento dei pazienti con osteoartrosi, indipendentemente dalla dose.

Ci sono, invece, prove evidenti che il diclofenac alla dose di 150 mg/al giorno è il FANS più efficace attualmente disponibile, in termini di miglioramento sia del dolore che della funzione. Si è mostrato efficace nell’analisi anche etoricoxib ma tale farmaco è autorizzato per il mercato in pochi Paesi. Il consiglio finale degli autori è che in considerazione del profilo di sicurezza di questi farmaci, i medici, quando selezionano il farmaco e la dose per i singoli pazienti, prendano in considerazione questi risultati insieme a tutte le informazioni di sicurezza note che per alcuni FANS riguardano eventuali problemi al sistema cardiocircolatorio e per altri complicanze gastrointestinali.
Emilia Vaccaro


Da Costa BR et al. Effectiveness of non-steroidal anti-inflammatory drugs for the treatment of pain in knee and hip osteoarthritis: a network meta-analysis. Lancet. 2016 Mar 17. pii: S0140-6736(16)30002-2. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30002-2.
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