Dolore

Dolore da chirurgia dermatologica, bupivocaina a basse dosi efficace e non cardiotossica

Un'iniezione di bupivacaina dopo le procedure di chirurgia micrografica di Mohs, che sono accompagnate da un notevole dolore postchirurgico, riduce significativamente i punteggi del dolore e, soprattutto, l'uso di narcotici postchirurgici. ╚ quanto mostra uno studio randomizzato presentato ACMS (American College of Mohs Surgery) Annual Meeting.

Un'iniezione di bupivacaina dopo le procedure di chirurgia micrografica di Mohs, che sono accompagnate da un notevole dolore postchirurgico, riduce significativamente i punteggi del dolore e, soprattutto, l'uso di narcotici postchirurgici. È quanto mostra uno studio randomizzato presentato ACMS (American College of Mohs Surgery) Annual Meeting.

La tecnica chirurgica di Mohs non è una tecnica nuova anzi è stata introdotta nel 1938 per il trattamento microscopico di tipologie comuni di tumore della cute. In pratica, il chirurgo esamina ogni porzione di tessuto rimossa durante l'intervento chirurgico in modo da indentificare la neoplasia e i margini di escissione. La seconda informazione suggerisce al chirurgo quale e quanto tessuto rimuovere successivamente.

Ricerche recenti hanno dimostrato che le chirurgie micrografiche di Mohs hanno i più alti tassi di prescrizione di oppioidi di tutti i problemi dermatologici, con circa l'11% dei pazienti sottoposti a una procedura di Mohs a cui vengono prescritti farmaci per uso postoperatorio.

Tuttavia, con l'epidemia di oppioidi in corso e persino brevi cicli di oppioidi postoperatori che mettono i pazienti a rischio di dipendenza, la pressione è in aumento per trovare strategie alternative e che non creino dipendenza per il trattamento del dolore postoperatorio acuto.

La bupivacaina è comunemente usata intraoperatoriamente con altri tipi di interventi chirurgici per ridurre il dolore postoperatorio, con una durata d'azione favorevole fino a 7 ore, rispetto alle sole 2-3 ore con la lidocaina. E mentre il suo uso nella chirurgia di Mohs è tipicamente anche intraoperatorio, insieme alla lidocaina, l'approccio terapeutico postoperatorio unico nella chirurgia di Mohs non è stato ben studiato.

Per indagare, Voss e colleghi hanno condotto uno studio prospettico e multicentrico randomizzato, arruolando 174 pazienti sottoposti a chirurgia micrografica di Mohs per cancro della pelle.
I pazienti stavano ricevendo complesse ricostruzioni del lembo che sono state specificatamente designate in una presa di posizione dell'American Academy of Dermatology come ad alto rischio di dolore a seguito di interventi chirurgici di Mohs e, quindi, più probabili che implicassero prescrizioni di oppioidi. Questi includono lembi di ricostruzione del cuoio capelluto, dell'orecchio, del naso o delle labbra, una riparazione a cuneo dell'orecchio o del labbro o un lembo di rotazione della guancia secondo Mustardè.

L'età media dei pazienti era di circa 69 anni e circa il 65% erano maschi. I due gruppi non avevano differenze significative in termini di dati demografici, tipi di tumore o riparazioni. Sono stati randomizzati a ricevere iniezioni locali di bupivacaina allo 0,5% (senza epinefrina) o placebo con iniezione di soluzione fisiologica sterile immediatamente dopo la procedura, con la quantità totale di iniezione standardizzata e dipendente dall'area della superficie del lembo, compresa tra 2,5 e 5 cc.

Per il dolore postoperatorio, a tutti i pazienti è stato prescritto paracetamolo 1000 mg in alternanza con ibuprofene 400 mg e tramadolo, con le istruzioni di usare il tramadolo solo se necessario per il dolore episodico intenso.
"La somministrazione di una singola dose di bupivacaina in studio immediatamente dopo le ricostruzioni note per essere ad alto rischio di dolore riduce l'uso di narcotici postoperatori e il dolore acuto durante il periodo di tempo in cui i nostri pazienti hanno i livelli di dolore più elevati", ha affermato la prima autrice Vanessa B. Voss, dell'Università del Missouri, in Columbia, che ha presentato i risultati all'incontro annuale 2022 dell'American College of Mohs Surgery (ACMS).

"L’iniezione di bupivocaina è stata ben tollerata, non ci sono stati effetti avversi e raccomandiamo di prendere in considerazione l'uso di questo farmaco nelle ricostruzioni di chirurgia micrografica di Mohs che sono a più alto rischio di dolore", ha aggiunto.

L'uso riportato di analgesici narcotici da parte dei partecipanti è stato significativamente più alto tra coloro che hanno ricevuto placebo rispetto a bupivacaina nelle prime 24 ore dopo l'intervento chirurgico (odds ratio [OR], 2,18; p=0.03), così come nelle seconde 24 ore (OR, 2.18; p=0.08) e a 48 ore combinate (OR, 2.58; p<0.01).

Quelli nel gruppo bupivacaina hanno anche riportato punteggi medi del dolore più bassi, su una scala da 0 a 10, durante il primo intervallo di 8 ore (differenza media, 1,6; p<0.001). È importante sottolineare che, nel complesso, i rapporti sull'uso di farmaci antidolorifici e la percentuale di pazienti che riportavano dolore sotto controllo erano simili tra i gruppi, nonostante un minore uso di oppioidi nel gruppo bupivacaina.

"La percentuale di pazienti che hanno riferito che il loro dolore era sotto controllo era simile a tutti gli intervalli di tempo in entrambi i gruppi, quindi questo significa che il gruppo bupivacaina aveva il dolore ben controllato nonostante un minor numero di narcotici, con riduzioni significative dell'uso di oppioidi", ha osservato Voss.

La bupivacaina, sebbene generalmente considerata sicura, ha la reputazione di essere il più cardiotossico degli agenti anestetici locali; tuttavia, non sono stati riportati tali effetti collaterali nello studio. Voss ha detto che la probabile spiegazione è l'uso di basse dosi.

"Nel nostro studio, non abbiamo avuto effetti cardiotossici utilizzando fino a 5 cc dello 0,5%, che equivale a 25 mg per paziente", ha spiegato l’autrice. Questa è considerata una "dose molto bassa", poiché il massimo nell'opuscolo della FDA per l'infiltrazione locale è di 175 mg per paziente ogni 3 ore, "ma è sufficiente per ridurre il dolore/l'uso di narcotici”.

Ha aggiunto che "i chirurghi devono stare attenti ad evitare l'iniezione intravascolare accidentale, che potrebbe aumentare i rischi di tossicità sistemica, ma questo è molto raro nelle impostazioni di ricostruzione descritte".

Nel complesso, lo studio suggerisce un approccio non oppioide potenzialmente vantaggioso e unico che attualmente manca per le procedure di Mohs associate a un alto livello di dolore. "Questi risultati offrono un intervento molto efficace per ridurre l'uso postoperatorio di oppioidi in questo sottogruppo di pazienti", ha detto Voss. "Non c'è nessun altro intervento di cui sono a conoscenza per affrontare questo problema, sebbene ulteriori studi su altri anestetici a lunga durata d'azione possano dimostrare effetti simili".

Durante il convegno è stato anche sottolineato che il dolore dipende molto non solo dalla tipologia di intervento chirurgico ma anche dalla risposta soggettiva del paziente e dalla sua soglia individuale di dolore e che i rischi di cardiotossicità sono minimi sia per la dose molto bassa di bupivocaina, sia per il tipo di somministrazione che è locale.

Voss, Leitenberger, and Patel have reported no relevant financial relationships.. ACMS Annual Meeting. Presented May 12, 2022.