Dolore da lesione agli arti nei bambini, meglio la ketamina o il fentanil?

Dolore
La ketamina intranasale fornisce sollievo dal dolore pari al fentanil in bambini con lesioni agli arti accompagnate da dolore da moderato a grave. Questo è quanto riportato in un lavoro pubblicato sulla rivista Annals of Emergency Medicine.

Gli autori sottolineano però che ci potrebbe essere almeno una differenza perché la ketamina sembra possa causare eventi avversi minori rispetto al fentanil, anche se tale differenza non è statisticamente significativa.

La ketamina è un'antagonista del recettore NMDA (N-metil-d-aspartato); è un anestetico utilizzato in medicina umana e veterinaria ed è stato recentemente dimostrato che la somministrazione di ketamina a dosi sub-anestetiche puo’ dar luogo a sinergie con altri analgesici e ridurre il consumo di oppioidi, con conseguenti benefici in termini di riduzione degli eventi collaterali legati al consumo di queste sostanze.

Il dr. Andis Graudiņš, specialista di medicina d'emergenza presso la Monash University di Clayton, Victoria, in Australia e autore del lavoro ha dichiarato: "il fentanil è ben definito come un analgesico intranasale sicuro ed efficace per i bambini che necessitano di analgesia oppioide nei dipartimenti di emergenza ed evita la necessità di un accesso di iniezioni IV o intramuscolari”.

"La ketamina- ha proseguito il dr. Graudiņš - a dosi sub-dissociative è stata altrettanto efficace nel nostro studio e potrebbe essere considerata come un analgesico intranasale alternativo nel caso in cui l’uso di oppioidi è controindicato o dove l’analgesia iniziale intranasale con oppioidi è risultata inadeguata o ha portato a una scarsa risposta".
I ricercatori hanno condotto uno studio randomizzato, in doppio cieco confrontando fentanil intranasale alla dose di 1,5 microg/kg alla ketamina a 1 mg/kg.

Sono stati raccolti i dati di 73 bambini con una età media di otto anni, di peso inferiore ai 50 kg con lesioni degli arti isolate. La dimensione del campione era di 40 in ogni braccio e il punteggio del dolore al basale era di 80 mm su una scala analogica visiva di 100 mm.

Ai soggetti è stato somministrato contemporaneamente ibuprofene orale alla dose di 10 mg/kg. L'outcome primario era la riduzione mediana del dolore a 30 minuti. Gli esiti secondari erano la riduzione del dolore nella valutazione a 15 e 60 minuti, il miglioramento e la soddisfazione soggettiva, gli eventi avversi e l’analgesia di salvataggio.

Trenta minuti dopo la somministrazione, la riduzione del dolore mediana è stata di 40 mm con fentanil e 45 mm con la ketamina, una differenza non significativa. L'effetto si è mantenuto fino al follow up di 60 minuti.
Le riduzioni superavano i 20 mm per ketamina e fentanil nell’82% e 79% dei pazienti, rispettivamente (differenza 3%; 95% CI -22% al 16%). Soddisfazione per l’effetto ottenuto è stata riportata sia per ketamina che per il fentanil dall’ 83% e dal 72% dei pazienti, rispettivamente (differenza 11%; 95% CI -9% al 30%).

Il 78% dei bambini nel gruppo ketamina ha riferito effetti collaterali indesiderati, per lo più lievi, rispetto al 40% del gruppo fentanil (differenza, 38%; 95% CI, dal -58% al 16%). Tra gli effetti principali rientrano cattivo gusto, sonnolenza, vertigini, prurito al naso, nausea, disforia, allucinazioni e altri sintomi.

Il dr. Graudiņš ha aggiunto: "Gli eventi avversi con ketamina sono stati più frequenti, ma erano tutti lievi e previsti. È importante sottolineare che nessun bambino ha sofferto di sedazione eccessiva o allucinazioni significative o fenomeni di emergenza con la ketamina, che possono essere visti a volte dopo il suo utilizzo per la sedazione procedurale a dosi più alte.”

In conclusione, il fentanil intranasale e la ketamina sono stati associati con una riduzione del dolore simile nei bambini con dolore da moderato a grave dovuto a un infortunio dell'arto. La ketamina è stato associato ad eventi avversi minori.

Emilia Vaccaro
Graudins A. et al. The PICHFORK (Pain in Children Fentanyl or Ketamine) Trial: A Randomized Controlled Trial Comparing Intranasal Ketamine and Fentanyl for the Relief of Moderate to Severe Pain in Children With Limb Injuries. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.annemergmed.2014.09.024
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