Dolore da pancreatite cronica, eliminare alcol e fumo. I giovani sempre pių colpiti

Nelle ultime settimane i telegiornali hanno riportato all'attenzione di tutti il problema dell'alcol tra i giovani, del suo uso e abuso che in diversi casi ha determinato vere e proprie tragedie con giovani vittime. In questi ultimi casi il tasso alcolemico era superiore ai limiti consentiti anche di 4 volte. Il consumo eccessivo di alcol tra i giovani sta determinando anche altre problematiche come aumenti nello sviluppo di pancreatite acuta e cronica. Una revisione della letteratura pubblicata su JAMA ha evidenziato tutte le problematiche connesse allo sviluppo di questa infiammazione e quali sono i rimedi ad oggi disponibili soprattutto per il dolore ad essa correlato.

Nelle ultime settimane i telegiornali hanno riportato all’attenzione di tutti il problema dell’alcol tra i giovani, del suo uso e abuso che in diversi casi ha determinato vere e proprie tragedie con giovani vittime. In questi ultimi casi il tasso alcolemico era superiore ai limiti consentiti anche di 4 volte. Il consumo eccessivo di alcol tra i giovani sta determinando anche altre problematiche come aumenti nello sviluppo di pancreatite acuta e cronica. Una revisione della letteratura pubblicata su JAMA ha evidenziato tutte le problematiche connesse allo sviluppo di questa infiammazione e quali sono i rimedi ad oggi disponibili soprattutto per il dolore ad essa correlato.

Secondo i dati ISTAT, nel 2018 il 66,8% della popolazione di 11 anni e più ha consumato almeno una bevanda alcolica nell’anno, percentuale in aumento rispetto al 65,4% del 2017. In aumento la quota di quanti consumano alcol occasionalmente (dal 40,6% del 2008 al 46,2% del 2018) e quella di coloro che bevono alcolici fuori dai pasti (dal 25,4% del 2008 al 30,2% del 2018).

La pancreatite cronica (PC) è una malattia infiammatoria e fibrotica cronica del pancreas con una prevalenza da 42 a 73 per 100000 adulti negli Stati Uniti. La pancreatite cronica è caratterizzata da fibrosi e infiammazione del pancreas in soggetti con fattori di rischio genetici, ambientali e di altra natura come ipertrigliceridemia.

La PC è caratterizzata da atrofia pancreatica, fibrosi, stenosi duttale e distruzione degli acini pancreatici, calcificazioni, displasia, insufficienza esocrina e diabete, oltre che dolore cronico.

Questa revisione ha riassunto le prove attuali relative a fattori di rischio, fisiopatologia, caratteristiche cliniche, valutazione diagnostica, trattamento e prognosi della PC. Gli autori hanno evidenziato come dall’analisi dei lavori considerati, ne sono stati inclusi 637 dopo adeguata selezione, si evidenzia che fattori genetici e ambientali contribuiscono alla patogenesi della PC.

Fattori ambientali incriminati, l’alcol il principale colpevole
I fattori ambientali includono l'abuso di alcol (odds ratio [OR], 3.1; IC al 95%, 1,87-5,14) per 5 o più bevande al giorno rispetto agli astemi e bevitori leggeri, nonché il fumo (OR, 4,59; IC al 95%, 2,91-7,25) per più di 35 pacchetti-anno in uno studio caso-controllo che ha coinvolto 971 partecipanti.

Altre genesi della pancreatite 
Tra il 28% e l'80% dei pazienti è classificato come "PC idiopatico". Fino al 50% di questi soggetti presenta mutazioni del gene inibitore della tripsina (SPINK1) o del gene regolatore della conduttanza transmembrana della fibrosi cistica (CFTR).
Circa l'1% delle persone a cui è stata diagnosticata la PC può avere pancreatite ereditaria, associata a mutazioni del gene del tripsinogeno cationico (PRSS1).

Problematiche correlate
Circa l'80% delle persone con PC presenta dolore addominale superiore ricorrente o cronico.
Le sequele a lungo termine includono diabete dal 38% al 40% e insufficienza esocrina dal 30% al 48%.

Come si diagnostica?
La diagnosi si basa su calcificazioni pancreatiche, dilatazione duttale e atrofia. Queste vengono visualizzate mediante imaging con tomografia computerizzata, risonanza magnetica o entrambi. L'ecografia endoscopica può aiutare a formulare la diagnosi in pazienti con un alto indice di sospetto come episodi ricorrenti di pancreatite acuta quando l'imaging è normale o equivoco.

Dolore, cosa possiamo utilizzare?
La prima linea di terapia consiste in consigli per interrompere l'uso di alcol e fumo e l'assunzione di agenti analgesici (farmaci antinfiammatori non steroidei e oppioidi deboli come il tramadolo) anche perché l’esposizione continua a questi fattori determina ricadute del dolore oltre a far avanzare l’infiammazione.

Le terapie mediche possono essere adeguate per la gestione del dolore per molti pazienti ma un sottogruppo di pazienti, in genere con dolore refrattario, richiede un trattamento invasivo.

Una linea guida del 1986 dell’OMS raccomanda il paracetamolo e i farmaci antinfiammatori non steroidei (ad esempio diclofenac, ibuprofene e naprossene) come analgesici di prima linea, analgesici non oppioidi con escalation a oppioidi deboli (es. tramadolo, codeina) e poi oppioidi forti (ad es. morfina, ossicodone, fentanil) a seconda della gravità del dolore.
L’uso di oppioidi va valutato con la giusta cautela e dai centri preposti anche se ad oggi non esistono dati sull'abuso di oppiacei in pazienti con PC dolorosa.

Pregabalin ha dimostrato di essere efficace in una sperimentazione a breve termine, sul dolore neuropatico in un sottogruppo di pazienti.
Integratori di enzimi pancreatici, sia rivestiti che non rivestiti in dosi variabili, sono spesso usati dai clinici per curare il dolore in assenza di insufficienza esocrina.

Altre terapie
I pazienti con ostruzione duttale del pancreas a causa di calcoli, stenosi o entrambi possono trarre beneficio dal drenaggio duttale mediante colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) o procedure di drenaggio chirurgico, che può fornire un migliore sollievo dal dolore tra le persone che non rispondono alla terapia endoscopica.

In conclusione, che l’alcol faccia male lo sanno tutti ma bisogna svegliare le coscienze sulla tipologia di male tra cui rientra lo sviluppo di pancreatite cronica che spesso provoca dolore addominale cronico. Il trattamento ad oggi consiste principalmente nella cessazione dell'alcol e del fumo, nel controllo del dolore, nella sostituzione dell'insufficienza pancreatica o nel drenaggio meccanico dei dotti pancreatici ostruiti per alcuni pazienti.

Singh VK et al., Diagnosis and Management of Chronic Pancreatitis: A Review. JAMA. 2019 Dec 24;322(24):2422-2434. doi: 10.1001/jama.2019.19411.

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