Dolore

Dolore da plessopatia brachiale neoplastica, efficacia del metadone

In un'analisi pubblicata su Journal of Palliative Care ricercatori giapponesi evidenziano l'efficacia del metadone nel trattare il dolore refrattario in pazienti con plessopatia brachiale neoplastica sottolineando che la loro analisi è limitata dal numero di pazienti e dall'uso solo orale del metadone.

In un’analisi pubblicata su Journal of Palliative Care ricercatori giapponesi evidenziano l’efficacia del metadone nel trattare il dolore refrattario in pazienti con plessopatia brachiale neoplastica sottolineando che la loro analisi è limitata dal numero di pazienti e dall’uso solo orale del metadone.

I nervi del plesso brachiale provengono dai nervi spinali cervicale (C5-C8) e dal primo toracico (T1) e vanno ad innervare i muscoli e la pelle del torace, della spalla, del braccio e della mano.

Le lesioni del plesso brachiale possono verificarsi a seguito di traumi alla spalla e infiammazione. I tumori maligni possono anche causare plessopatia brachiale neoplastica (NBP) e il dolore neuropatico refrattario è il sintomo più comune di NBP.
Le linee guida dell'OMS descrivono le infiltrazioni tumorali o la distruzione del plesso brachiale come causa comune di dolore neuropatico dovuto a lesione dei nervi periferici.

Il dolore è una costante in molti pazienti con cancro ed è purtroppo spesso refrattario ai trattamenti compromettendo la qualità della vita.
Gli oppioidi sono importanti farmaci per il dolore da cancro, ma il loro utilizzo nel lungo termine e l’eventuale aumento del dosaggio può essere difficile a causa della mancanza di tolleranza o della comparsa di effetti collaterali. In questi casi, il controllo del dolore può essere ottenuto passando ad altri oppioidi.

Il metadone è un oppioide sintetico con un'elevata efficacia come agonista del recettore degli oppioidi e i suoi effetti inibitori sull'N-metil-D-aspartato (NMDA) possono svolgere un ruolo nel sollievo dal dolore.

Tuttavia, è necessario esaminare se il metadone orale mostri sicurezza ed efficacia contro il dolore neuropatico dovuto a NBP.
Il metadone ha recentemente dimostrato di essere superiore al fentanil nel trattamento del dolore neuropatico in pazienti con cancro della testa e del collo in un RCT e questi risultati suggeriscono che il metadone può essere efficace anche per i pazienti con NBP.

In questo lavoro sono stati analizzati tre casi di NBP senza metastasi cerebrali o del rachide cervicale. Le caratteristiche cliniche di questi pazienti sono state analizzate retrospettivamente.
Precedentemente a tale lavoro era stato riportato il caso clinico di un 60enne con cancro ai polmoni che aveva neuropatia non controllata e dolore osseo; il tumore si era accresciuto verso sinistra nella parete toracica che coinvolge le costole e il plesso brachiale, nonostante diversi cicli di radioterapia.

L’aggiunta di metadone ad altri oppioidi forti ha diminuito il dolore, con un cambiamento nell'NRS da 8 a 4.
Questo è stato l’unico caso segnalato prima di questo studio su tre nuovi pazienti. Gli autori segnalano che il passaggio precoce al metadone per il controllo del dolore da cancro può essere utile per i pazienti con tumore avanzato, e recentemente è stato dimostrato, in un RCT, che il metadone è superiore al fentanil nel trattamento del dolore neuropatico in pazienti con cancro della testa e del collo. Questo può essere vero anche per pazienti con NBP.

Nessuno dei tre casi consideati ha avuto un’indicazione per un intervento chirurgico a causa del cancro avanzato e tutti avevano ricevuto la radioterapia che aveva avuto un effetto insufficiente, prima del trattamento con metadone. Tutti e 3 i pazienti avevano dolore nocicettivo e neuropatico.

Il metadone per il dolore refrattario è stato avviato utilizzando il metodo stop-and-go (al bisogno).  I punteggi del dolore NRS sono diminuiti in tutti i casi e non ci sono stati effetti collaterali gravi.

Lo studio mostra che con l’obiettivo di alleviare il dolore, i pazienti con NBP possono ricevere interventi chirurgici, radioterapia e blocco dei nervi, ma questi non sono sempre efficaci.
Ci sono molte limitazioni nello studio attuale.

Per prima cosa in Giappone il metadone può essere usato solo per via orale. Quindi, il passaggio da altri oppioidi al metadone è stato eseguito utilizzando metadone solo per via orale.

Se fosse stato usato metadone parenterale, forse sarebbero stati ottenuti risultati migliori. Inoltre, lo studio è stato eseguito come analisi retrospettiva di soli 3 casi.  Secondo gli autori è necessario uno studio prospettico come un RCT.

Infine, questa analisi è limitata a NBP in pazienti oncologici con dolore refrattario che hanno subito la conversione al metadone in unità di cure palliative.

Gli autori precisano che in futuro, tutti i pazienti con NBP dovrebbero essere studiati per dimostrare l'efficacia del metadone. In conclusione, sebbene siano necessari ulteriori studi, il metadone orale può essere un agente analgesico sicuro ed efficace per pazienti con dolore neuropatico dovuto a NBP.

Yoshinobu Matsuda 1, Sachiko Okayama  Oral Methadone for Patients With Neuropathic Pain Due to Neoplastic Brachial Plexopathy J Palliat Care. 2021 May 11;8258597211016564. doi: 10.1177/08258597211016564.

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