Dolore da problematiche muscoloscheletriche: oppioidi forti pi¨ efficaci di paracetamolo e FANS?

Dolore
La denominazione oppioidi "forti" è fuorviante se la parola "forte" ha lo scopo di riflettere solo la potenza analgesica? E’ questa la domanda a cui ha cercato di rispondere una review pubblicata sulla rivista Joint Bone Spine. La conclusione a cui arrivano gli autori è che, da un lato, la tossicità di questi farmaci, che è grave in alcuni casi (oltre 10.000 morti ogni anno negli Stati Uniti) non garantisce la loro classificazione come analgesici di 3^step ma d’altra parte in alcune situazioni cliniche il loro uso resta legittimo e addirittura consigliabile.

Secondo un gruppo di reumatologi francesi, autori di questa revisione sistematica della letteratura, la designazione di "forti" data agli oppioidi è fuorviante e ne hanno descritto il perché.
Diversi fattori spiegano la percezione comune che la morfina è necessariamente efficace nell'alleviare il dolore. Innanzitutto, la morfina è posto alla sommità della scala analgesica dell’OMS (3^step), basandosi principalmente su prove farmacologiche, cioè, affinità per i recettori mu.
Questo fatto, unito con lo status di accesso limitato della morfina, conferisce a questo farmaco un appeal come frutto proibito che rafforza l'effetto placebo. 
C’è da considerare, precisano gli autori nell’articolo, che secondo diverse autorità sanitarie il dolore viene trattato in maniera inadeguata e anche le raccomandazioni hanno suggerito implicitamente la disponibilità di farmaci caratterizzati da una gran lunga maggiore efficacia (quelli definiti appunto come oppioidi "forti") ma utilizzati in maniera insufficiente.
Tutte queste argomentazioni hanno posizionato gli oppioidi su un piedistallo, e la maggior parte dei pazienti e gli operatori sanitari (tra cui infermieri) ritengono che i dosaggi di morfina standard sono necessariamente molto più efficaci di paracetamolo e, naturalmente, di un placebo.
La legittimità di questa convinzione, soprattutto per quanto riguarda i pazienti con dolore non oncologico, merita discussione. Per tale motivo, gli autori del lavoro riportano alcuni esempi di studi a dimostrazione della non superiorità della morfina.
Studi in doppio cieco (in soggetti afferenti ai pronto soccorso) hann
o mostrato simili livelli di sollievo dal dolore con paracetamolo intravenoso rispetto alla morfina intravenosa in pazienti con coliche renali, lombalgia o dolore acuto agli arti.
Da questi studi emerge che in pazienti con low back pain cronico non oncologico, la morfina ed altri oppioidi forti a dosaggi superiori ai 100 mg/al giorno erano solo leggermente più efficaci rispetto al placebo, avevano un’ efficacia paragonabile al paracetamolo e alcuni erano meno efficaci degli anti infiammatori non steroidei (FANS).
In pazienti con osteoartrosi, gli oppioidi forti non erano più efficaci dei FANS e , in alcuni studi, anche del placebo. L’unico trial randomizzato controllato in pazienti con sciatica non ha mostrato differenze con il placebo
L’uso cronico degli oppioidi forti può indurre iperalgesia in alcuni pazienti. L’iperpatia con aumento della sensibilità al freddo che porta i pazienti a richiedere dosaggi più elevati potrebbe suggerire un’iperalgesia indotta da oppioidi.
In base a considerazioni analoghe a quelle fatte in questa revisione, gli specialisti del dolore in US hanno stilato una petizione chiedendo che gli oppioidi forti vengano usati a dosaggi non superiori ai 100 mg/al giorno di morfina equivalente, in maniera da diminuire l’elevata percentuale di mortalità dovuta al cattivo utilizzo e all’abuso di oppioidi forti (10.000 morti/l’anno in US).
Spesso l’efficacia degli analgesici di 3^ step viene sovrastimata, rispetto a punteggi del dolore che diminuiscono di soli 0.8-1.2 punti.
Tuttavia, precisano gli autori, nelle problematiche muscoloscheletriche (trattate in questa review) se altri analgesici sono veramente inefficaci, l'uso di oppiacei "forti" per brevi periodi ( In conclusione, la classificazione della morfina e degli oppioidi “forti” come 3^ step di trattamento del dolore, basata solo su prove farmacologiche, puo’ portare a considerazioni fuorvianti sul loro utilizzo ed efficacia. Tuttavia, gli oppioidi "forti" non sono sempre stati dimostrati più efficace di paracetamolo o FANS nell’alleviare il dolore non oncologico causato da patologie muscolo-scheletriche. La cannabis, oltre ad avere effetti moderati, comporta notevole tossicità come grave inconveniente. In quest’ottica è atteso, con impazienza da tutti i reumatologi, lo sviluppo di nuove classi di analgesici da usare nella pratica quotidiana cercando di alleviare i pazienti dal dolore cronico.
Emilia Vaccaro
Berthelot JM et al. Strong opioids for noncancer pain due to musculoskeletal diseases: Not more effective than acetaminophen or NSAIDs. Joint Bone Spine. 2015 Oct 6. pii: S1297-319X(15)00174-8. doi: 10.1016/j.jbspin.2015.08.003. 
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