Dolore da procedure chirurgiche in dermatologia, come gestirlo?

Dolore

Anche in dermatologia c'Ŕ la necessitÓ di gestire il dolore acuto soprattutto in seguito a interventi chirurgici. Come? A questa domanda hanno provato a rispondere un gruppo di ricercatori americani, pubblicando il loro lavoro su Journal of American Academy of Dermatology, sottolineando l'importanza di un approccio multimodale all'analgesia per anticipare e mitigare il dolore acuto post chirurgico e ridurre l'utilizzo di oppioidi nei pazienti sottoposti a queste procedure.

Anche in dermatologia c’è la necessità di gestire il dolore acuto soprattutto in seguito a interventi chirurgici. Come? A questa domanda hanno provato a rispondere un gruppo di ricercatori americani, pubblicando il loro lavoro su Journal of American Academy of Dermatology, sottolineando l’importanza di un approccio multimodale all’analgesia per anticipare e mitigare il dolore acuto post chirurgico e ridurre l’utilizzo di oppioidi nei pazienti sottoposti a queste procedure.
I dermatologi eseguono molte procedure che richiedono il controllo del dolore acuto con anestesia locale e, in alcuni casi, anche di gestire il dolore postoperatorio. 
Il dolore acuto postchirurgico (APSP) è modulato da fattori esterni e fisiologici intrinseci. Tra questi gli autori evidenziano: tecnica intraoperatoria che stimola le fibre nocicettive; segnali infiammatori cellulari postoperatori e neuromodulazione a valle dei circuiti afferenti e corticali e fattori neurologici e psicosociali preesistenti che influiscono sui centri corticali che modulano l'esperienza del dolore.
In pratica tutti questi fattori determinano come noi percepiamo l’iperalgesia momentanea o l’intensificazione dell’iperalgesia e del dolore cronico.
Purtroppo, quando preesistono condizioni di dolore non adeguatamente gestite c’è un grande rischio di bassa soddisfazione e complicazioni come sanguinamenti, insonnia, transizione a dolore cronico, uso di sostanze d’abuso, etc.
Il numero di procedure chirurgiche dermatologiche sono più che raddoppiate negli ultimi 20 anni, e diverse comportano dolore.
Al di là dell’anestesia locale e del paracetamolo dopo l’intervento, non c’è un consenso su come gestire il dolore in questi pazienti. Ci sono pazienti a cui non vengono somministrati narcotici e pazienti a cui vengono dati oppioidi. Ad oggi i dermatologi non riescono bene a predire l’intensità del dolore dopo questi interventi.
Per colmare questo gap un gruppo di ricercatori americani della Eastern Virginia Medical School hanno cercato di fornire prove per basarsi su un approccio all’analgesia multimodale per anticipare e mitigare il dolore acuto post operatorio e ridurre l’uso di narcotici in pazienti sottoposti a procedure dermatologiche.
Identificare i fattori di rischio precoci prima di una procedura permette di preparare meglio il paziente e può anticipare i bisogni post-chirurgici generati dal dolore acuto.
In sintesi, i punti chiave individuati dai ricercatori sono stati i seguenti: effettuare uno screening per identificare i pazienti ad alto rischio (i rischi sono generati soprattutto dal sito della chirurgia, tipologia della sutura…); catastrofizzazione del dolore (pazienti giovani, obesi, depressi), più procedure nello stesso giorno e giovane età conferiscono un maggior rischio di dolore chirurgico post acuto; può essere di aiuto che il paziente sia informato sul dolore postoperatorio acuto e su quanto la gestione possa portare benefici; utilizzare una scala di controllo del dolore per valutazioni periodiche al basale e dopo l'intervento chirurgico (es. Wong Baker Faces pain scale, Numeric Pain Intensity Scale, Visual analogue scale, Categorical rating scale).
Nel lavoro gli autori precisano anche come gestire il dolore prima, durante e dopo l’intervento. Sottolineano che durante l’intervento, i blocchi regionali sono i migliori nel ridurre il dolore postoperatorio e nella riduzione dei rischi sistemici di tossicità degli anestetici locali; il dolore generato dall’iniezione dell’anestesia può essere ulteriormente ridotto con lidocaina o vibrazione; ansiolitici adiuvanti riducono l’ansia perioperatoria, ma richiedono una maggiore sicurezza nel monitoraggio; antinfiammatori non steroidei perioperatori o gabapentin riducono il dolore e la necessità di ricorso agli oppioidi nelle prime 24 ore dalla procedura.
Quella che viene sottolineata è l’importanza di un’analgesia preventiva e cioè di farmaci prima, durante e dopo l’intervento che riducano il dolore e controllino i rischi della procedura.
Per questa analgesia possono essere usati antiinfiammatori non steroidei e limitati gli oppioidi che vanno usati come seconda linea di trattamento.
Gli autori evidenziano come una singola dose di paracetamolo1 g, ibuprofen 400 mg, diclofenac 50 mg, o etoricoxib 120 mg somministrati immediatamente dopo la chirurgia riducono il dolore post operatorio e il consumo di oppioidi.
Tra gli antinfiammatori non steroidei per il dolore lieve-moderato sono consigliati come prima linea di trattamento ketorolac, ibuprofen, naprossene, celecoxib, etoricoxib, e l’aspirina.
Gli oppioidi sono stati tradizionalmente utilizzati e consigliati per dolore da moderato a grave, ma in realtà soprattutto in US sono spesso utilizzati per il dolore da lieve a moderato.
Sono comunque consigliati come seconda linea di trattamento per gli effetti collaterali che li accompagnano (nausea, costipazione, depressione respiratoria etc.).
Per il dolore moderato a volte non basta la monoterapia ma servono combinazioni di farmaci e quelle più utilizzate, secondo gli autori, sono: paracetamolo-ossicodone, ibuprofene-idrocodone, paracetamolo-caffeina, o paracetamolo-codeina.
In conclusione, vista la numerosità e diversità delle procedure dermatologiche che possono essere accompagnate da dolore di intensità e durata differente è opportuno un approccio multimodale alla sua gestione. Bisogna considerare vari aspetti per scegliere il trattamento più adeguato e soprattutto valutare bene l’intensità del dolore che può dipendere anche da caratteristiche soggettive del paziente. Il trattamento farmacologico può andare dall’antinfiammatorio più debole fino all’uso degli oppioidi nei casi più severi.
Emilia Vaccaro
Glass JS et al.  Acute pain management in dermatology: risk assessment and treatment. J Am Acad Dermatol. 2015 Oct;73(4):543-60; quiz 561-2. doi: 10.1016/j.jaad.2015.04.050.

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