Dolore

Dolore dopo artroscopia del ginocchio, poche differenze tra morfina intra-articolare, placebo e antinfiammatori

La morfina per iniezione intra-articolare dopo artroscopia del ginocchio è efficace nel controllare il dolore? E' questa la domanda che si sono posti un gruppo di ricercatori cinesi in una recente review Cochrane. Quello che emerge, dall'analisi della letteratura, è che non ci sono prove di alta qualità per dire che la morfina sia migliore del placebo e di altri antinfiammatori nel lenire questo dolore.

La morfina per iniezione intra-articolare dopo artroscopia del ginocchio è efficace nel controllare il dolore? E’ questa la domanda che si sono posti un gruppo di ricercatori cinesi in una recente review Cochrane. Quello che emerge, dall’analisi della letteratura, è che non ci sono prove di alta qualità per dire che la morfina sia migliore del placebo e di altri antinfiammatori nel lenire questo dolore.
L’artroscopia del ginocchio è una procedura comune ed è associata a dolore post-operatorio. 
L’iniezione intra-articolare (IA) di morfina per il controllo del dolore è stata ampiamente studiata, ma il suo effetto analgesico dopo artroscopia del ginocchio è incerto.
L’obiettivo di questa revisione sistematica della letteratura è stato quello di valutare gli effetti relativi della morfina IA sulla riduzione del dolore dopo artroscopia del ginocchio, nonché di valutare gli eventi avversi.
La morfina è stata valutata rispetto al placebo, ad altri analgesici (anestetici locali, farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS), altri oppiacei) e anche rispetto ad altre vie somministrazione della stessa morfina.
Gli autori hanno cercato in database come CENTRAL (The Cochrane Library Issue 4, 2015), MEDLINE via Ovid (gennaio 1966-maggio 2015), EMBASE via Ovid (gennaio 1988 al maggio 2015), e nelle liste di riferimento degli articoli inclusi.
La ricerca è stata effettuata anche attraverso il server metaRegister per gli studi clinici controllati, clinicaltrials.gov e la piattaforma Clinical Trials Registry internazionale per le prove in corso dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS).
Sono stati considerati tutti gli studi randomizzati in doppio cieco controllati che hanno confrontato la singola dose di morfina IA con altri interventi per il trattamento del dolore postoperatorio dopo artroscopia del ginocchio. 
Sono stati esclusi studi con meno di 10 partecipanti in ogni gruppo, in anestesia spinale o epidurale, o che valutavano l'effetto analgesico della morfina IA sul dolore cronico.
I dati sono stati raccolti, in maniera indipendente, da due autori che hanno valutato in modo indipendente la qualità di ogni prova ed estratto le informazioni sull’ intensità del dolore, il consumo di analgesici supplementari e gli eventi avversi. 
Sono state valutate le prove utilizzando le scala GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) creando una 'Sintesi dei risultati'.
Sono stati inclusi 28 studi di piccole dimensioni, di cui 29 report di bassa qualità per un totale di 2564 partecipanti coinvolti. 
Di 20 studi (21 report) di confronto tra placebo e morfina, nove studi avevano dati adeguati e sono stati inclusi nella meta-analisi. 
Nel complesso, il rischio di bias era chiaro; la qualità delle prove valutate utilizzando GRADE era da bassa a molto bassa, declassate in primo luogo a causa del rischio di bias o per la piccola dimensione dello studio e per imprecisioni nella differenza statistica.
Non è stata trovata una differenza statisticamente significativa nel controllo dell'intensità del dolore (scala analogica visiva (VAS)) tra la somministrazione di 1 mg di morfina IA e il placebo in fase iniziale, da zero a due ore, (differenza media (MD) -0.50, 95% CI -1.15 a 0.14; partecipanti=297; studi=7; prove di bassa qualità).
Stessa cosa per la fase intermedia (da due a sei ore ) (MD -0.47, 95% CI -1,09 a 0,14; partecipanti=297; studi=7; prova di qualità bassa) e per la fase tardiva (da sei a 30 ore) (MD -0.88, 95% CI -1,81 a 0,04; partecipanti=297; studi=7; prova di bassa qualità). 
Nessuna differenza significativa è stata trovata tra 1 mg e 2 mg di morfina nel diminuire l'intensità del dolore in fase iniziale (MD -0.56, 95% CI -1.93 a 0.81; i partecipanti=105; studi=2; bassa evidenza di qualità), mentre la dose di 4 mg/5 mg ha fornito una migliore analgesia rispetto a 1 mg di morfina in fase tardiva (MD 0,67, 95% CI 0,08-1,25; partecipanti=97; studi=3; prove di bassa qualità).
Altro aspetto importante è che la morfina IA non è risultata migliore di anestetici locali in fase iniziale (DM 1,43, 95% CI 0,49-2,37; partecipanti=248; studi=5; prove di bassa qualità), dei FANS in fase iniziale (DM 0,95, 95% CI -0,95 a 2,85; partecipanti=80; studi=2; evidenze di qualità molto bassa), di sufentanil, fentanyl o petidina sempre sull'intensità del dolore. 
La morfina IA aveva effetti similari alla morfina intramuscolare (IM) sul dolore in fase iniziale (DM 0,21, 95% CI -0.48 a 0.90; i partecipanti=72; studi=2; evidenze di qualità molto bassa).
La meta-analisi ha indicato che non c'era differenza tra morfina IA e placebo o bupivacaina al tempo della prima richiesta di analgesico. Undici dei 20 studi di confronto tra la morfina con il placebo hanno riportato eventi avversi e non è stata ottenuta alcuna differenza statistica per quanto riguarda l'incidenza di eventi avversi (risk ratio (RR) 1,09, 95% CI 0,51-2,36; partecipanti=314; studi=8; prove di bassa qualità ). 
Sette di 28 studi hanno riportato il ritiro dei partecipanti. Non c'erano abbastanza dati per effettuare una meta-analisi.
In conclusione, gli autori hanno sottolineato che non sono state trovate prove di alta qualità che 1 mg di morfina IA sia migliore del placebo nel ridurre l'intensità del dolore nel breve, medio o lungo termine. Nessuna differenza statistica è stata segnalata tra la morfina IA e il placebo per quanto riguarda l'incidenza di eventi avversi. Gli effetti relativi di 1 mg di morfina se confrontati con bupivacaina, FANS, sufentanil, fentanyl e petidina sono incerti. La qualità delle prove era limitata a causa dell’elevato rischio di errori e delle piccole dimensioni degli studi inclusi, che potrebbero falsare i risultati. Sono necessari ulteriori studi di alta qualità per ottenere risultati più certi e conclusivi.
EV


Zou Z. et al. Single dose intra-articular morphine for pain control after knee arthroscopy. Cochrane Database Syst Rev. 2016 May 3;5:CD008918.
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