Dolore

Dolore durante il travaglio, meglio l'epidurale del remifentanil in analgesia controllata dalla paziente

Il dolore durante il travaglio č lenito meglio attraverso iniezioni epidurali oppure con anestesia controllata dalla paziente a base di remifentanil? E' questa la domanda che si sono posti ricercatori olandesi e australiani in un lavoro pubblicato sulla rivista BJOG, An international journal of Obstetricians and Gynaecologists. Le conclusioni del lavoro evidenziano che l'epidurale č il miglior sistema contro il dolore durante il travaglio.

Il dolore durante il travaglio è lenito meglio attraverso iniezioni epidurali oppure con anestesia controllata dalla paziente a base di remifentanil? E’ questa la domanda che si sono posti ricercatori olandesi e australiani in un lavoro pubblicato sulla rivista BJOG, An international journal of  Obstetricians and Gynaecologists. Le conclusioni del lavoro evidenziano che l’epidurale è il miglior sistema contro il dolore durante il travaglio.
Numerosi studi riportano che l'analgesia epidurale (EA) è il più efficace metodo di sollievo del dolore durante il travaglio. Ci sono però dei problemi collegati al suo utilizzo; l’ EA aumenta, infatti, il rischio di parto assistito, febbre, ipotensione e ritenzione urinaria nella partoriente.
Remifentanil è un oppioide sintetico, a rapida insorgenza d'azione, breve emivita e viene metabolizzato e ridistribuito rapidamente al feto per via endovenosa. L’analgesia controllata dal paziente (RPCA) offre un'alternativa all’ EA, ma è associata a desaturazione e depressione respiratoria.
La scelta della tipologia di analgesia è un aspetto importante di soddisfazione del parto.
In questo studio gli autori hanno cercato di capire se la soddisfazione per il sollievo dal dolore fosse maggiore utilizzando remifentanil in analgesia controllata dal paziente (RPCA) rispetto all’analgesia epidurale (EA) in donne in travaglio a basso rischio di complicazioni ostetriche.
Lo studio di tipo randomizzato e controllato, è stato impostato come prova di equivalenza e ha coinvolto 18 dipartimenti di ostetricia e sei ospedali dell’Olanda. Anche altri studi in passato hanno effettuato questo confronto ma su piccoli numeri.
Sono state considerate un totale di 408 donne in gravidanza a basso rischio di complicazioni ostetriche inizialmente sotto la cura di ostetriche di assistenza primaria.
Le donne sono state randomizzate prima del travaglio attivo a ricevere l'analgesia con RPCA (30-microg in bolo (soluzione da 20 microg/ml) o EA, se richiesta. La dose del bolo in RPCA poteva essere aumentata in caso di mancato sollievo dal dolore fino a 40 microg o diminuita a 20 microg in caso di eccessivi effetti collaterali. Alle donne che hanno ricevuto EA , è stata somministrata una dose di carico iniziale di 25 mg (12.5 ml ropivacaine 0.2%) e poi una continua infusione di ropivacaina allo 0.1% più sufentanil 0.5 microg/ml. Anche in questo caso, per analgesia inadeguata è stato somministrato un secondo bolo.
Le misure di outcome principali erano: per l’outcome primario, la soddisfazione dal sollievo dal dolore misurata ogni ora utilizzando una scala analogica visiva e riassunta come area sotto la curva (AUC). 
Gli esiti secondari erano la soddisfazione generale con sollievo dal dolore, punteggi di intensità del dolore durante il travaglio, modalità di parto, ed esiti materni e neonatali.
Alle donne veniva chiesto ogni ora il livello di soddisfazione e di dolore su una scala VAS 0-10.
In totale sono state randomizzata 418 donne, di cui 409 per l'endpoint primario. 
La soddisfazione generale con sollievo dal dolore e il punteggio dell'intensità del dolore sono state valutata nelle donne 2 ore e 6 settimane dopo il parto.
L’analgesia è stata ricevuta dal 46% (94/203) delle pazienti nel gruppo remifentanil e dal 37% (76/206) nel gruppo epidurale.
E’ stato possibile calcolare l'AUC per la soddisfazione per il sollievo dal dolore durante il travaglio attivo in  167/203 (82%) donne del gruppo RPCA e in 141/206 (68%) donne del gruppo AE; mentre è stato possibile calcolare l'AUC per il punteggio dell’intensità del dolore durante il travaglio attivo in 170/203 (84%) donne del gruppo RPCA e in 143/206 (69%) donne del gruppo AE.
Il valore osservato della AUC per la soddisfazione con sollievo dal dolore è stato comparabile tra i gruppi ma non è stato possibile dimostrare statisticamente l’equivalenza (differenza 0,52; 95% CI 5,5-6,6).
L'AUC per la soddisfazione per il sollievo dal dolore è stata 32 (calcolo dell’AUC) nel gruppo remifentanil e 31 nel gruppo epidurale (differenza media 0,50; 95% CI 6,8-5,9).
Tra le donne che hanno effettivamente ricevuto l’analgesia, questi valori erano 23 e 35, rispettivamente (differenza media 12; 95% CI 22-1,5).
L'intervallo tra la richiesta di analgesia per alleviare il dolore e l'inizio della stessa era più breve nel gruppo RPCA rispetto al gruppo AE (p=0,001). 
La desaturazione (<92%) è stata notata più spesso nel gruppo RPCA 48/94, rispetto al gruppo EA 20/76 (RR 1,2; IC 95% 0,84-1,7).
La temperatura> 38 ° C è stata registrata in 9/94 donne in RPCA (6/9 dopo il passaggio a EA) e in 6/76 donne nel gruppo EA (RR 1,2; IC 95% 0,5-3,3). 
Caratteristiche del travaglio e esiti materni e neonatali erano comparabili in entrambi i gruppi.
In conclusione, in donne in travaglio a basso rischio di complicanze ostetriche, questo lavoro non è riuscito a dimostrare l'equivalenza tra una strategia con anestesia controllata dalla paziente a base di remifentanil rispetto all’anestesia epidurale. Guardando alla soddisfazione per il sollievo dal dolore era maggiore nelle donne che avevano ricevuto l'analgesia epidurale.
Emilia Vaccaro


Logtenberg S. et al. Labour pain with remifentanil patient-controlled analgesia versus epidural analgesia: a randomised equivalence trial. BJOG. 2016 Jun 27. doi: 10.1111/1471-0528.14181.
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