Dolore

Dolore episodico intenso in pazienti oncologici, come si manifesta in chi riceve basse dosi di oppioidi

Circa il 70% dei pazienti oncologici che ricevono basse dosi di oppioidi, specialmente di morfina, manifestano dolore episodico intenso. ╚ quanto evidenzia uno studio tutto italiano pubblicato su Cancers ed in cui gli autori sottolineano l'importanza di non sottovalutare questo dolore per assicurare una gestione ottimale.

Circa il 70% dei pazienti oncologici che ricevono basse dosi di oppioidi, specialmente di morfina, manifestano dolore episodico intenso. È quanto evidenzia uno studio tutto italiano pubblicato su Cancers ed in cui gli autori sottolineano l’importanza di non sottovalutare questo dolore per assicurare una gestione ottimale.

Il dolore è uno dei sintomi più comuni e temuti del cancro, con una prevalenza ampiamente diversa a seconda dello stadio della malattia. Oltre al dolore di fondo, una percentuale variabile di malati di cancro può sviluppare un picco transitorio di intensità del dolore, comunemente noto come dolore episodico intenso (BTcP dall'inglese Breakthrough cancer pain).

Allo stato attuale, con BTcP si intende un episodio di dolore grave, di durata variabile, che si verifica in pazienti con dolore cronico che stanno ricevendo un regime analgesico stabile a base di oppioidi e che descrivono il loro dolore di base come stabile e di intensità da lieve a moderata per la maggior parte delle ore della giornata.

Il rilevamento e la misurazione o BTcP possono essere migliorati restringendo i criteri per la definizione, aumentando così la riproducibilità delle valutazioni. Tuttavia, una definizione più ristretta può comportare l'esclusione di dolori episodici clinicamente importanti dalla considerazione. Alcuni criteri per identificare il BTcP sembrano essere ampiamente condivisi in letteratura.

Gli autori evidenziano che, in primo luogo, per identificare il BTcP, il paziente deve ricevere un regime oppioide stabile e il dolore basale deve essere controllato per un certo periodo di tempo.
In secondo luogo, la presenza di un evento precipitante dovrebbe essere utilizzata per descrivere il sottotipo di BTcP come spontaneo o di tipo incidente, e non per designare esclusivamente un BTcP.

Il BTcP spontaneo, etichettato come BTcP idiopatico, non ha una causa identificabile o un evento precipitante. Il suo inizio e la sua durata sono spesso relativamente più lunghi rispetto al BTcP di tipo incidente, innescato da un evento identificabile. Il tipo più comune di BTcP incidente è il dolore osseo indotto dal movimento dovuto a malattia metastatica e dolore orofaringeo indotto dalla deglutizione da mucosite.

La principale scoperta degli studi pubblicati nell'ultimo decennio è stata che il BTcP è un fenomeno variegato, che spesso si presenta in modi diversi in individui diversi ma anche nello stesso soggetto in fasi diverse della malattia.

Il BTcP può svilupparsi in diverse condizioni: in pazienti altamente tolleranti agli oppioidi, ciò significa ricevere alte dosi di oppioidi per l'analgesia di fondo, in pazienti che ricevono basse dosi di oppioidi (nella gamma dei cosiddetti oppioidi deboli, che è inferiore a 60 mg/die di equivalenti di morfina orale (OME)), o anche in pazienti che non assumevano oppioidi.

Per gli autori è evidente che ogni condizione può avere una sua peculiarità che può riflettere caratteristiche differenti, richiedendo conseguentemente strategie di trattamento differenti, sia in termini di farmaci che di dosaggi.

Uno studio recente ha dimostrato che i pazienti che ricevono dosi inferiori di oppioidi mostrano alcune differenze nella presentazione del BTcP rispetto ai pazienti che ricevono almeno 60 mg/die di OME. Questo gruppo di pazienti ha riportato meno episodi di BTcP, con un inizio più rapido, un'intensità inferiore, un tempo più lungo per un significativo sollievo dal dolore e una minore soddisfazione con i farmaci BTcP. Tuttavia, questa analisi secondaria è stata eseguita in pazienti con diagnosi di BTcP. Pertanto, la prevalenza di questo fenomeno in questa sottopopolazione rimane sconosciuta.

Lo scopo di questo studio prospettico multicentrico era valutare la prevalenza e le caratteristiche del BTcP nei pazienti che ricevevano basse dosi di oppioidi per il loro dolore di fondo. L'obiettivo secondario era valutare i possibili fattori associati al BTcP e la risposta al BTcP

È stato selezionato un campione consecutivo di pazienti con cancro avanzato che ricevevano meno di 60 mg/die di morfina orale equivalente (OME). Sono stati registrati i dati epidemiologici, l'intensità del dolore di fondo e l'attuale terapia analgesica.

La presenza di BTcP è stata diagnosticata secondo un algoritmo standard. Sono stati raccolti il numero di episodi di BTcP, l'intensità del BTcP, la sua prevedibilità e i fattori scatenanti, la durata dell'insorgenza, l'interferenza con le attività quotidiane, i farmaci BTcP, la soddisfazione con i farmaci BTcP e il tempo per un significativo sollievo dal dolore.

Sono stati esaminati 126 pazienti
L'intensità media del dolore di fondo era 2,71 (1,57) e l'OME medio era 28,5 mg/giorno (SD15,8). Episodi di BTP sono stati registrati in 88 pazienti (69,8%). Il numero medio/giorno di episodi di BTP era 4,1 (DS 7,1, range 1-30).
In una percentuale significativa di pazienti, il BTcP era sia prevedibile che imprevedibile (23%). L'inizio del BTcP è stato inferiore a 20 minuti nella maggior parte dei pazienti.

La durata media degli episodi non trattati è stata di 47,5 (DS 47,6) minuti. Il tempo medio per un significativo sollievo dal dolore dopo l'assunzione di un farmaco BTcP è stato> 20 min nel 44,5% dei pazienti.
L'efficacia del farmaco nel BTcP non è stata considerata buona in più del 63% dei pazienti. Il sesso (femmine) (OR=4.16) e il punteggio nella scala di valutazione Karnofsky dello stato del paziente inferiore (OR=0.92) erano associati in modo indipendente con il BTcP.

Un numero più elevato di episodi di BTcP/giorno è stato associato al sesso (femmine) (p=0,036), a una breve durata del BTcP (p=0,005), a una minore efficacia del farmaco BTcP (assente o lieve) (p=0,001) e tardivo significativo sollievo dal dolore (p=0,024). La scarsa efficacia del farmaco per il BTcP era indipendentemente associata a un numero maggiore di episodi/giorno (OR=0,22). Nei pazienti che ricevevano basse dosi di oppioidi, la prevalenza di BTcP era del 69,8%.

Gli autori concludono che molti pazienti non hanno raggiunto un livello sufficiente di soddisfazione con i farmaci BTcP, in particolare con la morfina orale. I dati suggeriscono anche che una migliore ottimizzazione dell'analgesia di fondo, sebbene apparentemente accettabile, potrebbe limitare il numero di episodi di BTcP.

Mercadante S. et al., The Prevalence and Characteristics of Breakthrough Cancer Pain in Patients Receiving Low Doses of Opioids for Background PainCancers (Basel). 2021 Mar; 13(5): 1058. Published online 2021 Mar 2. doi: 10.3390/cancers13051058
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