Dolore episodico intenso da cancro, i dati della studio IOPS-MS. La parola all'esperto, il dr. Renato Vellucci

Una survey multicentrica del gruppo IOPS (Italian Oncologic Pain Multisetting) i cui risultati sono stati presentati a Firenze in occasione della 9^ edizione del congresso SIMPA-ISURA ha evidenziato che una diagnosi di BreakThrough cancer Pain o dolore episodico intenso da cancro pu˛ aiutare i medici nel gestire meglio questo dolore nei pazienti oncologici. I dati che emergono a livello nazionale evidenziano uno scarso utilizzo dei farmaci che possono bloccare questo tipo di dolore istantaneamente, le formulazioni di fentanyl. Inoltre, la migliore formulazione di fentanyl per rapiditÓ d'azione e migliore biodisponibilitÓ. Abbiamo approfondito questo studio con il dr. Renato Vellucci, dell'UnitÓ di Cure Palliative e Terapia del dolore, dell'Ospedale Universitario Careggi di Firenze.

Una survey multicentrica del gruppo IOPS (Italian Oncologic Pain Multisetting) i cui risultati sono stati presentati a Firenze in occasione della 9^ edizione del congresso SIMPA-ISURA ha evidenziato che una diagnosi di BreakThrough cancer Pain o dolore episodico intenso da cancro può aiutare i medici nel gestire meglio questo dolore nei pazienti oncologici. I dati che emergono a livello nazionale evidenziano uno scarso utilizzo dei farmaci che possono bloccare questo tipo di dolore istantaneamente, le formulazioni di fentanyl. Inoltre, la migliore formulazione di fentanyl per rapidità d’azione e migliore biodisponibilità. Abbiamo approfondito questo studio con il dr. Renato Vellucci, dell’Unità di Cure Palliative e Terapia del dolore, dell’Ospedale Universitario Careggi di Firenze.

Il gruppo IOPS ha condotto una survey per studiare le caratteristiche del BreakThrough cancer Pain (BTP) comprendendo 32 centri (oncologia, cliniche del dolore, cure palliative) per un totale di 4016 pazienti con cancro.

Dottor Vellucci, che tipo di dolore è il BTP?
Il BTP è un dolore accessionale che irrompe in un dolore di fondo controllato da una terapia oppioidea con 60 mg equivalenti di morfina. Quindi, è un picco di dolore che si inserisce su un dolore di fondo e cui il paziente non riesce a far fronte con le tradizionali terapie. Nel tempo sono stati costruiti dei farmaci specifici per far fronte alla situazione ma nonostante questo il quadro italiano, europeo ma anche quello canadese non sono soddisfacenti. Esiste uno scarso utilizzato di questi farmaci principalmente del fentanyl transmucosale nella gestione del BTP. 
Il fentanil transmucosale è l’unica formulazione che vanta una capacità, una rapidità d’azione tale da coprire le caratteristiche cliniche del BTP.

Questo dolore è stato mirabilmente descritto da un gruppo cooperativo italiano IOPS a cui ho partecipato dalla sua fondazione insieme ai suoi fondatori storici principalmente specialisti romani. Questo gruppo ha definitivo l’epidemiologia del BTCP; oggi si stima che tra il 60-70% dei nostri malati a seconda dei diversi lavori, soffre di questa problematica.

Il BTP ha un potentissimo impatto sulla qualità di vita dei malati, è collegato a un alto grado di depressione e ansia, determina spese economiche per la famiglia e per gli amici e tutti quelli che ruotano intorno a queste persone ma poi sono dei formidabili ladri di risorse. 

Quanto incide il BTP in termini di costi sanitari?
Il paziente con BTP costa, dal punto di vista sanitario, 3-4 volte di più rispetto a un paziente senza BTP e il 90% di queste spese sono solo per la gestione del dolore. Il prof. Fortner ha fotografato i costi tangibili ma ci sono anche costi che non sono chiaramente evidenziati ma che gravano pesantemente sulla famiglia e che sono il più delle volte misconosciuti. 

Lo studio IOPS-MS sui primi 1500 pazienti ha evidenziato che la diagnosi di questo dolore, attraverso uno specifico algoritmo, è fattibile e la soddisfazione del paziente è  elevata quando la terapia viene eseguita con farmaci appropriati.
Lo studio ha anche mostrato che questo dolore è presente nei pazienti di tutte le età e stadio oncologico e che è importante tenere controllato il dolore basale per meglio valutare il BTP.

Come bisogna gestire questo dolore?
Con farmaci specifici adatti, i ROO (rapid opioids onset) a base di fentanyl che viene assorbito per via transmucosale permettendo di ridurre enormemente l’impatto economico di questa malattia sulla famiglia e sul SSN e permettendo al tempo stesso di migliorare la qualità di vita dei malati che viceversa è gravemente lesa.

In Italia in questo momento è in pubblicazione un lavoro sempre del gruppo IOPS che dimostra chiaramente le ricadute che il BTP ha sul malato e fotografa altrettanto bene come un’adeguata terapia riesce a controllare questo dolore.
La grande differenza che emerge dalla studio IOPS-MS è che la morfina orale, che in questi anni era stata molto caldeggiata da diversi autori, in realtà non è efficace nella gestione del BTP; fino a 45 minuti ha lo stesso effetto del placebo. Quindi, questo farmaco può essere utilizzato nella pratica solo raramente  e in condizioni in cui ci sia un dolore prevedibile e che duri almeno più di un’ora. Il BTP si esaurisce spontaneamente in 30 minuti, quindi l’utilizzo della morfina non ha molto senso.

Il punto focale della gestione è che noi oggi abbiamo a disposizione dal 2005 (data delle prime formulazioni, a partire dal lecca-lecca di fentanyl) questi farmaci che oggi si sono evoluti grazie alle migliori formulazioni nasali. 

Qual è la migliore formulazione di fentanyl?
Tutte le formulazioni vanno calate nella pratica clinica, non esiste la formulazione ideale perché le esigenze dei malati sono diverse, però le più rapide oggi a disposizione sono le nasali perché la conformazione del naso permette un collegamento diretto tramite le vie olfattive con il SNC; inoltre, le vie olfattive permettono una penetrazione ultra-rapida per ottenere subito un effetto analgesico. Anche la biodisponibilità è migliore con le formulazioni nasali, dosi più basse stessi obiettivi terapeutici.

Il BTP è un dolore polimorfo, cambia da malato a malato, e anche nello stesso malato in fasi differenti della malattia. Dobbiamo quindi lavorare a fianco del malato per capire bene come è strutturato questo dolore e personalizzare il trattamento.
Tutte le formulazioni di fentanil transmucosale sono facilmente calabili nella pratica clinica e devono essere utilizzati.

Nella pratica clinica i ROO sono utilizzati?
I dati europei sono sconcertanti, si parla di un utilizzo di fentanyl in una percentuale poco più alta del 20% che è un dato largamente insoddisfacente, in Italia la situazione è catastrofica perché dallo studio IOPS-MS emerge una grande attenzione. Tutti i trial clinici analizzano solo dati, ma se ci basiamo solo su dati da centri specialistici, è ovvio che emerge uno spaccato efficace. Quando andiamo nella pratica clinica o nei piccoli centri riscontriamo grande impreparazione nell’affrontare questa tematica complessa e di grande impatto sul malato e che andrebbe assolutamente gestita se miriamo alla qualità di vira dei malati.

In conclusione, da quanto emerge dallo studio IOPSD-MS il BTP è un dolore presente nei pazienti oncologici indipendentemente dall’età e dallo stadio della malattia. Abbiamo a disposizione dei farmaci efficaci, come il fentanyl, ma nel nostro Paese è sottoutilizzato. Una diagnosi accurato di BTP e un successivo trattamento adeguato consente al paziente una migliore qualità di vita.
Vellucci R. Characteristis of BreakThrough cancer Pain following the Italian Oncologic Pain Multisetting Multicentric Survey (IOPS-MS). Abstract 45- 9^Simpar-Isura 20 March-1 April 

Fortner BV et al. A survey of pain-related hospitalizations, emergency department visits, and physician office visits reported by cancer patients with and without history of breakthrough pain. J Pain. 2002 Feb;3(1):38-44.
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