Dolore

Dolore fibromialgico, naltrexone a basso dosaggio una potenziale nuova opzione terapeutica?

Nella gestione del dolore associato alla fibromialgia il naltrexone a basso dosaggio sembra essere un'opzione terapeutica sicura ed efficace, secondo quanto rilevato da una revisione della letteratura pubblicata sul Journal of Pain Research. I dati clinici a supporto del suo utilizzo sono ancora preliminari e ulteriori ricerche dovranno perfezionare dosaggio, frequenza e durata della terapia.

Nella gestione del dolore associato alla fibromialgia il naltrexone a basso dosaggio sembra essere un'opzione terapeutica sicura ed efficace, secondo quanto rilevato da una revisione della letteratura pubblicata sul Journal of Pain Research. I dati clinici a supporto del suo utilizzo sono ancora preliminari e ulteriori ricerche dovranno perfezionare dosaggio, frequenza e durata della terapia.

La fibromialgia è una sindrome cronica caratterizzata principalmente da dolore muscoloscheletrico diffuso, fatigue, sonno non ristoratore, disturbi dell'umore e disturbi cognitivi. La sua prevalenza è di circa il 2-8% in tutto il mondo ed è maggiore nelle donne. Età, sesso, storia familiare e determinate condizioni/fattori (artrite reumatoide, lupus eritematoso sistematico, lesioni ripetute, eventi stressanti o traumatici e precedenti infezioni) sono fattori di rischio associati allo sviluppo della condizione. Chi ne soffre riferisce un'ampia gamma di sintomi somatici e psicologici, che contribuiscono a un significativo carico di compromissione funzionale.

I meccanismi alla base della fibromialgia continuano a essere studiati, con una maggiore attenzione al processo fisiopatologico noto come sensibilizzazione centrale. Questa comporta l'amplificazione del dolore sia centrale che periferico e l'elaborazione sensoriale nelle vie sensoriali ascendenti e discendenti, a causa di una varietà di fattori scatenanti.

Di recente la ricerca si è concentrata sulla neuroinfiammazione come potenziale contributo allo sviluppo della sensibilizzazione centrale nel contesto della fibromialgia. L'aumento della permeabilità della barriera ematoencefalica è una caratteristica importante della neuroinfiammazione che si traduce in un aumento del trasferimento dei leucociti nel sistema nervoso centrale, e recenti evidenze immunologiche indicano che i percorsi guidati dall'infiammazione svolgono un ruolo importante nella patogenesi della sindrome.

Un trattamento ancora controverso
Nonostante la fibromialgia sia ormai molto diffusa, il trattamento rimane controverso. L’attuale gestione consiste in approcci terapeutici sia farmacologici che non, in conformità con le raccomandazioni di istituzioni come l'American College of Rheumatology e la European League Against Rheumatisms.

Sono stati utilizzati vari farmaci per trattare la fibromialgia, anche se solo tre, ovvero duloxetina, milnacipran e pregabalin, siano approvati specificamente per questo scopo dalla Fda. È stato tuttavia dimostrato che questi agenti hanno un uso limitato a causa di effetti collaterali, benefici limitati rispetto al placebo e un poco rilevante miglioramento della fatigue o della qualità della vita dei pazienti, rendendo necessario continuare a ricercare altre opzioni terapeutiche che possano essere sicure ed efficaci in questi pazienti.

Valutazione del naltrexone a basso dosaggio contro il dolore fibromialgico
Il naltrexone a basso dosaggio è stato inizialmente utilizzato nella pratica clinica negli anni '80 come opzione alternativa per un'ampia gamma di disturbi autoimmuni, con un’efficacia dimostrata in un intervallo di dosaggio da 1,5 mg a 3 mg. Nel corso dei decenni successivi è cresciuta l’attenzione sul suo impiego come modalità di trattamento aggiuntivo per la fibromialgia, con un conseguente notevole aumento delle evidenze disponibili in letteratura.

Di recente alcuni studi hanno dimostrato che il naltrexone a basse dosi ha ridotto il dolore associato alla fibromialgia e migliorato la qualità della vita dei pazienti, ipotizzando che il beneficio derivi dai suoi ruoli analgesici, antinfiammatori (soprattutto a livello delle cellule microgliali), modulatori del sistema oppioide endogeno e modulatori neuroimmuni nelle condizioni di dolore cronico. Al contrario, i farmaci attualmente approvati dalla Fda non hanno alcun effetto sul sistema oppioide endogeno.

«Considerate le lacune sulla sicurezza dell'uso di naltrexone a basse dosi nella fibromialgia, abbiamo effettuato una revisione sistematica per identificare, valutare e riassumere in modo completo gli studi che hanno valutato il farmaco in questi pazienti» hanno scritto gli autori.

Una potenziale opzione terapeutica efficace 
Lo studio è stato condotto presso la Mayo Clinic di Rochester, Minnesota, nel settembre 2022. Per l'analisi qualitativa sono stati inclusi complessivamente 9 studi pubblicati tra il 2009 e il 2022, per un totale di 159 soggetti con fibromialgia

Il naltrexone è un farmaco approvato dalla Fda per il trattamento del disturbo da uso di alcol e della dipendenza da oppioidi, tipicamente a dosaggi giornalieri compresi tra 50 e 100 mg che comportano un blocco significativo dell'attività dei recettori oppioidi mu, delta e kappa con effetto analgesico. Ha contemporaneamente un effetto antagonista sui recettori non-oppioidi (recettore Toll-like 4 o TLR4) che si trovano sulla microglia, cellule immunitarie del sistema nervoso centrale che vengono attivate da un'ampia gamma di trigger. Una volta attivata, la microglia produce fattori infiammatori ed eccitatori che possono causare fatigue, sensibilità al dolore, interruzione del sonno, alterazioni cognitive, disturbi dell'umore e malessere generale.

Il naltrexone a basse dosi sembra avere effetti sistemici analgesici e antinfiammatori e, come rilevato da questo studio, è stato proposto nella gestione della fibromialgia attraverso due possibili meccanismi, ossia migliorare la funzione endogena delle endorfine e avere effetti neuroprotettivi e antinfiammatori sopprimendo l'attivazione della microglia.

L'efficacia del naltrexone a basso dosaggio nel trattamento della fibromialgia è stata dimostrata, anche se non c’è consenso su una specifica dose, frequenza o durata del trattamento. Tra gli studi analizzati le dosi variavano da 0,1 mg a 9 mg al giorno, con 4,5 mg una volta al giorno come opzione più comune. Due studi hanno utilizzato 4,5 mg al giorno e gli altri sette hanno impiegato dosaggi variabili secondo necessità. Sei studi hanno utilizzato la somministrazione una volta al giorno, due studi la somministrazione due volte al giorno e uno studio ha utilizzato prima la somministrazione una volta al giorno, seguita da due volte al giorno.

Gli autori hanno concluso che «il naltrexone a basso dosaggio sembra essere un'opzione terapeutica sicura ed efficace nei pazienti con fibromialgia. I dati clinici a supporto del suo utilizzo sono preliminari e devono ancora essere perfezionati parametri come dosaggio, frequenza e durata della terapia. Sono pertanto necessari studi su larga scala ben progettati prima che questa opzione possa essere ampiamente raccomandata nella gestione della fibromialgia».

Referenze

Yang J et al. The Safety and Efficacy of Low-Dose Naltrexone in Patients with Fibromyalgia: A Systematic Review. Journal of Pain Research 2023:16 1017–1023.

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