Dolore in anziani con deficit cognitivi, come diagnosticarlo?

La presenza di dolore negli anziani con declino cognitivo è spesso trascurata, sottovalutata, sottostimata, mal diagnosticata e non adeguatamente trattato, con conseguente forte impatto sulla salute, l'indipendenza nelle attività della vita quotidiana e nella qualità della vita. In una recente review, pubblicata su Pain and Therapy, esperti italiani del settore hanno analizzato la tipologia di dolore a seconda del deficit cognitivo sottostante.

La presenza di dolore negli anziani con declino cognitivo è spesso trascurata, sottovalutata, sottostimata, mal diagnosticata e non adeguatamente trattato, con conseguente forte impatto sulla salute, l'indipendenza nelle attività della vita quotidiana e nella qualità della vita. In una recente review, pubblicata su Pain and Therapy, esperti italiani del settore hanno analizzato la tipologia di dolore a seconda del deficit cognitivo sottostante.

Non c'è evidenza empirica che le persone con demenza provino meno dolore; quindi, in pazienti con grave compromissione cognitiva la progressione del declino cognitivo drammaticamente influisce sulla capacità di verbalizzare la presenza di dolore.

Dolore nella malattia di Alzheimer
I cambiamenti neuropatologici che si verificano nella malattia di Alzheimer (AD) influiscono selettivamente sulle aree importanti coinvolte nel percorso mediale del dolore, specialmente i nuclei mediali del talamo, ipotalamo, cingolo e insula, mentre le aree del cervello coinvolte nella via laterale del dolore sono relativamente ben conservate.

Quindi, secondo una teoria ampiamente accettata, la degenerazione tipica dell’AD coinvolge la componente affettiva-motivazionale del dolore (via mediale) più della dimensione sensoriale-discriminativa (percorso laterale).

Secondo alcuni studi il dolore sensoriale-discriminatorio è preservato anche nelle fasi avanzate di AD, mentre la tolleranza al dolore aumenta con il crescere della gravità della malattia
Un altro punto chiave relativo ai cambiamenti neuropatologici che si verificano nel lobo prefrontale dei pazienti con AD è l'alterazione della risposta ai farmaci analgesici.

I pazienti con AD richiedono un dosaggio più elevato di antidolorifici per ottenere l’effetto analgesico normalmente raggiunto da persone cognitivamente sane.
La percezione del dolore nelle persone con demenza vascolare (VaD) può aumentare a causa delle lesioni nella sostanza bianca di percorsi che salgono al talamo, come ad esempio il tratto spinotalamico.

Esiste una sovrapposizione tra AD e demenza frontotemporale (FTD) nelle aree affette da dolore. Tuttavia, rispetto all’AD, la degenerazione della corteccia cingolata e dell'insula è maggiore nell'FTD, mentre l'atrofia dell'amigdala e dell'ippocampo appaiono più miti.
Pertanto, si potrebbe sostenere che gli aspetti motivazionale e affettivi, come anche la risposta automatica e la memoria del dolore sono particolarmente colpite nei pazienti con FTD.

Una recente revisione ha studiato la prevalenza del dolore in soggetti con AD, VaD, FTD e LBD (demenza da corpi di Lewy) e ha evidenziato che la prevalenza del dolore può essere calcolata solo per AD, VaD e demenza mista: si stima che il dolore influisca per il 45,8% (IC 95% 33,4-58,5%) dei pazienti con AD, 56,2% (95% CI 47,7-64,4%) persone con VaD e 53,9% (95% CI 37,4-70,1%) con demenza mista.

Valutazione del dolore nei pazienti con deficit cognitivo
Le scale di autovalutazione sono considerate le'' Gold standard '' per la valutazione del dolore, ma la presenza di compromissione cognitiva riduce l'affidabilità di queste misure.

Le scale di self report possono rappresentare strumenti validi per la valutazione del dolore nelle persone con declino cognitivo da lieve a moderato. Tuttavia, in gravi stadi di demenza non verbale i comportamenti del dolore sono utili nella valutazione dei sintomi del dolore.

Gli autori sottolineano che è importante eseguire una corretta diagnosi del dolore nei pazienti con deterioramento cognitivo; utilizzare strumenti convalidati e standardizzati per la valutazione del dolore; le scale di autovalutazione del dolore sono indicate per i pazienti con deterioramento cognitivo da lieve a moderato. E’ importante interrogare anche il caregiver per avere più informazioni possibili e osservare espressioni facciali, vocalizzazioni, movimenti del corpo, cambiamenti nelle interazioni interpersonali e nella routine ma anche nello stato cognitivo.

In conclusione, è difficile identificare e valutare il dolore nei pazienti anziani con demenza soprattutto perché il decadimento cognitivo non permette a questi pazienti di esprimere verbalmente quanto provano. Bisogna perciò considerare numerosi fattori che possono aiutare in questa valutazione come movimenti del corpo ed altre espressioni non verbali.

Cravello L et al., Chronic Pain in the Elderly with Cognitive Decline: A Narrative Review. Pain Ther. 2019 Jan 21. doi: 10.1007/s40122-019-0111-7.

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