Dolore in pazienti con Alzheimer, l'uso di oppioidi aumenta il rischio di fratture

Un lavoro da poco pubblicato su Pain ha evidenziato un aumentato rischio di fratture dell'anca associate all'uso di oppioidi in persone con malattia di Alzheimer. Il rischio risulta particolarmente elevato nei primi 2 mesi di utilizzo di questi farmaci ed aumenta passando da oppioidi più deboli a quelli più forti.

Un lavoro da poco pubblicato su Pain ha evidenziato un aumentato rischio di fratture dell’anca associate all’uso di oppioidi in persone con malattia di Alzheimer. Il rischio risulta particolarmente elevato nei primi 2 mesi di utilizzo di questi farmaci ed aumenta passando da oppioidi più deboli a quelli più forti.

Le condizioni dolorose sono comuni tra le persone con malattia di Alzheimer (AD) e altre forme di demenza, con una prevalenza all’incirca del 50% .

Molti studi indicano che la prevalenza del dolore aumenta con l'età, e allo stesso modo, la prevalenza di disturbi della demenza aumenta con l'età.

A causa di problemi di linguaggio e comunicazione, il dolore nelle persone con demenza è spesso difficile da diagnosticare e valutare. Segni di dolore possono essere distorti da sintomi non comuni e il dolore può produrre sintomi comportamentali e psicologici di demenza, ad esempio depressione e agitazione.

Quando il dolore diventa severo può essere richiesto anche il trattamento con oppiacei.
Precedenti studi hanno riportato una prevalenza annuale di uso di oppioidi del 28% tra le persone che soffrono di demenza.

Alcuni studi dimostrano che le persone con demenza che abitano in comunità hanno più probabilità di usare oppioidi rispetto alle persone senza demenza, mentre altri trial segnalano un uso più elevato di oppioidi forti ma non di oppioidi moderati.

Tuttavia, le persone anziane sono particolarmente vulnerabili agli effetti avversi dell'uso di oppioidi a causa di cambiamenti correlati all'invecchiamento. Come conseguenza di questi cambiamenti, la risposta alle dosi convenzionali di oppioidi potrebbe comportare effetti avversi eccessivi del sistema nervoso centrale (SNC) come un più alto livello di sedazione.

Inoltre, le persone anziane sono a maggior rischio di delirio e altri effetti cognitivi avversi degli oppioidi.
La polifarmacia del sistema nervoso centrale è particolarmente comune tra i consumatori di oppiacei più anziani, e può essere dannosa a causa dell'aumentato rischio di declino e caduta cognitiva.

Le persone con disabilità cognitive sono a maggior rischio di cadere. Le persone con AD hanno un rischio aumentato duplice di frattura dell'anca e mortalità più elevata dopo frattura dell'anca rispetto a soggetti della stessa età e senza AD.

Poiché le persone affette da AD spesso usano oppioidi, è importante valutare se l'uso di oppioidi aumenta il rischio di fratture dell'anca, associazione finora mai valutata.

L'obiettivo di questo studio è stato quello di analizzare se l'uso di oppiacei fosse associato al rischio di fratture dell'anca tra le persone con AD che abitano in comunità. Il rischio è stato stimato anche in termini di durata d'uso e resistenza agli oppioidi.

Nello specifico sono stati considerati 70.718 pazienti finlandesi della coorte MEDALZ (Medication use and Alzheimer's disease) che includeva diverse tipologie di dati sui pazienti e sui trattamenti a cui erano sottoposti.

Gli oppioidi usati dai pazienti sono stati classificati in categorie come deboli (codeina e tramadolo), buprenorfina e oppioidi forti (morfina, idromorfone, ossicodone, fentanyl, dextropropoxifene e pentazocina).

Nei registri collegati alla coorte erano contenute informazioni anche sulle fratture precedenti l’uso di oppioidi e quelle intercorse durante la terapia con questi farmaci.

I consumatori di oppiacei (n=4750) e i non utilizzatori (n=4750) erano simili per sesso (66,7% delle donne in entrambi i gruppi), età (età media 83,0 anni) e tempo trascorso dalle diagnosi di AD (tempo medio in giorni 745).

Tuttavia, i pazienti in trattamento con oppioidi avevano maggiori probabilità di avere comorbilità, precedenti fratture o cancro e usare paracetamolo e psicofarmaci.

Il tempo di follow-up mediano era più lungo nei non utilizzatori (681 giorni, IQR 245-1038) rispetto agli utilizzatori (141 giorni, IQR 21-126).
Si sono verificate durante l'uso di oppiacei 76 fratture dell'anca, mentre 200 fratture dell'anca si sono verificate tra i non utilizzatori.

Il tasso di incidenza corretto per l'età delle fratture dell'anca era di 3,47 (IC 95% 2,62-4,33) durante l'uso di oppioidi e 1,94 (IC 95% 1,65-2,22) durante il non utilizzo di oppioidi.

Il rischio attribuibile di fratture dell'anca nell'uso di oppioidi è stato di 1,53 per 100 anni-persona, cioè di fratture dell'anca che possono essere attribuite all'esposizione a oppioidi.

L'uso di oppiacei era associato ad un aumentato rischio di frattura dell'anca (rapporto di rischio ponderato IPT 1,96, IC 95% 1,27-3,02). Il rischio è stato osservato durante i primi 2 mesi di utilizzo (rapporto di rischio ponderato IPT 2,37, IC 95% 1,04-5,41) e, successivamente, il rischio non era significativo, sebbene le stime puntuali suggerissero un rischio attenuato ma aumentato.

Tra gli iniziatori di oppioidi, 4715 utenti hanno iniziato con una classe di oppioidi, nella maggior parte oppioidi leggeri (45,6%, n=2149), seguiti dalla buprenorfina (39,7%, n=1870, di cui il 99,3% formulato transdermico) e oppioidi forti (14,8%, n=696).
Le assunzioni iniziali di oppioidi lievi consistevano principalmente in combinazioni di codeina (n=1732, 80,6%) e il restante 19,4% (n=417) utilizzava tramadolo.

La maggior parte dei consumatori di oppiacei forti ha iniziato con ossicodone (n= 460, 66%), seguito da fentanil (n= 217, 31%).

Il rischio di frattura dell'anca aumentava in parallelo all’aumentata forza dell’oppioide. Quindi, buprenorfina e oppioidi forti erano associati a fratture dell'anca, mentre gli oppioidi deboli non lo erano.

In conclusione, questi risultati mostrano un aumentato rischio di fratture dell’anca associate all’uso di oppioidi in persone con malattia di Alzheimer. Il rischio risulta particolarmente elevato nei primi 2 mesi di utilizzo di questi farmaci ed aumenta passando da oppioidi più deboli a quelli più forti. Questo può essere collegato all’effetto collaterale sedativo degli oppioidi ma anche a sintomi delle demenza che sono amplificati in soggetti con dolore o anche per effetto negativo degli oppioidi sulle ossa causando osteoporosi. In ogni caso il rischio di cadute dannose potrebbe essere evitato o ridotto con una titolazione lenta delle dosi di oppioidi all'inizio del trattamento, ma è necessario effettuare ulteriori ricerche su questo punto.

Taipale H. et al., Incident opioid use and risk of hip fracture among persons with Alzheimer disease: a nationwide matched cohort study. Pain. 2019 Feb;160(2):417-423.

leggi