Dolore in pazienti con artropatia emofilica, si cercano metodi alternativi per gestirlo

Una complicanza grave dell'emofilia Ŕ quella del sanguinamento articolare ripetuto, che si traduce in una compromissione dell'articolazione e in un danno permanente, una condizione che prende il nome di artropatia emofilica. Il trattamento del dolore ad essa correlato Ŕ una questione non semplice e la ricerca si concentra su metodi alternativi per gestirlo.

Una complicanza grave dell'emofilia è quella del sanguinamento articolare ripetuto, che si traduce in una compromissione dell’articolazione e in un danno permanente, una condizione che prende il nome di artropatia emofilica. Il trattamento del dolore ad essa correlato è una questione non semplice e la ricerca si concentra su metodi alternativi per gestirlo.

Se non è possibile invertire il processo di artropatia emofilica una volta che è iniziato, secondo Stacy Croteau del Boston Children's Hospital, il modo migliore per gestirlo è rallentarne la progressione. «E una strategia importante per farlo è migliorare la sostituzione del fattore profilattico», ha affermato.

«Fortunatamente siamo in un'era in cui praticamente tutti i miei pazienti pediatrici hanno iniziato la profilassi sin dalla più tenera età e la maggior parte di loro ha articolazioni in uno stato piuttosto buono a livello di funzionalità, quindi abbiamo rallentato il processo», ha aggiunto. «Ma è un grosso problema sia nei pazienti che hanno ricevuto inibitori da bambini e hanno avuto difficoltà a mantenere il loro sanguinamento sotto controllo, sia nei soggetti adulti».

Il dolore è una problematica frequente
In questi pazienti, quando le articolazioni vengono danneggiate, può svilupparsi un dolore cronico e debilitante.

In uno studio pubblicato sulla rivista Haemophilia, sono stati intervistati 381 maschi adulti con un’età media di 34 per valutare come avevano gestito il dolore. Nei 6 mesi precedenti ​​il sondaggio, l'85% dei pazienti ha avuto problemi di dolore, in particolare dolore acuto nel 20% dei casi, dolore cronico nel 34% e dolore sia acuto che cronico nel 32%. Nonostante la presenza di emofilia grave negli intervistati, il 30% non aveva mai ricevuto la profilassi e il 32% l’aveva ricevuta per meno della metà della propria vita.

In merito alla gestione del dolore nell'emofilia «stiamo cercando di incoraggiare e lavorare con la nostra popolazione di pazienti per assicurarci che ottengano la profilassi e riescano a prevenire il sanguinamento, perché questo è il modo migliore per prevenire il dolore» ha spiegato Michelle Witkop, a capo della ricerca alla National Hemophilia Foundation.

Trattamento del dolore
Il trattamento del dolore associato all'artropatia è complicato dalla natura della malattia. Un farmaco come il paracetamolo, per esempio, è una scelta ovvia per molti pazienti emofiliaci, ha detto Witkop, ma può non essere accettato dai pazienti più anziani che sono stati esposti all'epatite C e sono preoccupati per l'associazione tra l’assunzione di alte dosi del farmaco e il danno epatico.

I farmaci antinfiammatori non steroidei come aspirina o ibuprofene sono problematici perché si tratta di pazienti con un aumentato rischio di sanguinamento. «Non è che non possano usarli -ha aggiunto- ma devono farlo con estrema cautela».

Riguardo agli oppioidi, Witkop ha sottolineato che molti pazienti si trovano bene con questi farmaci, ma la comunità dell’emofilia sta ancora cercando di capire cosa fare quando non sono sufficienti.

Come si sta muovendo la ricerca?
«La ricerca clinica è necessaria per aiutare a definire e identificare la malattia articolare il prima possibile per aiutarci, come fornitori, a fare un lavoro migliore educando i pazienti sull'importanza della profilassi», ha detto Croteau, aggiungendo che se i caregiver sono in grado di vedere i segni della malattia articolare precoce, possono sollecitare i loro pazienti a essere più aggressivi sulla profilassi, oppure sull'attività fisica e sulla salute delle ossa.

Croteau ha osservato che una di queste aree di ricerca è quella della point-of-care ultrasound (POC-US). In uno studio recente i ricercatori hanno confrontato l'accuratezza diagnostica della POC-US con la risonanza magnetica nel valutare le prime alterazioni articolari indotte dal sanguinamento.

Ginocchia e caviglie di 24 pazienti con emofilia (età 18-34 anni) con artropatia minima o nulla nelle immagini radiografiche, sono state scansionate usando POC-US e risonanza magnetica a 3 tesla (3-T MRI), per scoprire che la prima ha valutato accuratamente l'ipertrofia sinoviale, le irregolarità della superficie ossea e le alterazioni della cartilagine nei pazienti con malattia articolare limitata. Pertanto gli autori hanno concluso che «dal momento che la POC-US è un'alternativa accurata e disponibile alla risonanza magnetica, può essere utilizzata per la valutazione di routine delle alterazioni precoci delle articolazioni».

Croteau fatto presente che, mentre le terapie come le iniezioni di corticosteroidi o l'aspirazione articolare rappresentavano degli standard nella gestione dei problemi articolari in ortopedia, nella comunità dei disordini emorragici sono utilizzate di rado per via del timore di peggiorare il sanguinamento o dei danni alle articolazioni. «Ma con l'ecografia point-of-care siamo in grado di riesaminare il potenziale beneficio di alcune di queste terapie», ha detto.

Un altro studio pubblicato su Haemophilia nel 2017 ha rilevato che il 91% delle iniezioni di corticosteroidi intraarticolari guidati dalla POC-US in pazienti con artropatia emofilica ha prodotto un significativo sollievo dal dolore (una riduzione del dolore di oltre il 30%) generalmente entro 24 ore e senza complicazioni correlate alla procedura. Considerando questi risultati, secondo gli autori si tratta di un approccio che dovrebbe essere utilizzato per migliorare la gestione del dolore nell'artropatia emofilica.

Infine va registrato un rinnovato interesse per gli inibitori della COX-2. Rofecoxib è stato ritirato dal mercato nei primi anni 2000 a causa di problemi legati al rischio cardiovascolare trombotico. Nel 2017 ha ottenuto la designazione di farmaco orfano dalla Fda che ha concordato con la compagnia Tremeau Pharmaceuticals, che lo sta sviluppando in diverse indicazioni, un piano di sperimentazione di fase III per testarlo come alternativa non oppiacea per il trattamento del dolore da artropatia emofilica.

Bibliografia

Witkop M et al. Self-reported prevalence, description and management of pain in adults with haemophilia: methods, demographics and results from the Pain, Functional Impairment, and Quality of life (P-FiQ) study. Haemophilia. 2017 Jul;23(4):556-565.

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Foppen W et al. Diagnostic accuracy of point‐of‐care ultrasound for evaluation of early blood‐induced joint changes: Comparison with MRI. Haemophilia. 2018 Nov;24(6):971-979.


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Martin EJ et al. Efficacy and safety of point-of-care ultrasound-guidedintra-articular corticosteroid joint injections in patientswith haemophilic arthropathy. Haemophilia (2017), 23, 135–143.

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