I bambini che provano un dolore intenso da appendicite acuta possono avere meno probabilità di migliorare se optano per una gestione non chirurgica con soli antibiotici, secondo i risultati di un'analisi secondaria di uno studio clinico non randomizzato pubblicata sulla rivista JAMA Network Open.

«Mentre circa il 35% delle famiglie ha scelto la gestione non chirurgica, un punteggio elevato del dolore, compreso tra 7 e 10 su una scala di 10 punti, ha più che raddoppiato il fallimento del trattamento in ospedale» ha dichiarato Rebecca Rentea, chirurgo pediatrico e direttore del Comprehensive Colorectal Center presso il Children's Mercy Kansas City, in Missouri e autrice di un editoriale di accompagnamento allo studio. «Anche se la gestione non chirurgica dell'appendicite pediatrica non ha funzionato, con la conseguente necessità di rimuovere l'appendice nel 34% dei casi, dopo 1 anno le famiglie erano soddisfatte delle loro decisioni».

Tra 60mila e 80mila bambini si sottopongono ogni anno a interventi chirurgici per il trattamento dell'appendicite, rendendola l'indicazione più comune per la chirurgia intra-addominale d'urgenza nella popolazione pediatrica. Nonostante un aumento dell'uso della laparoscopia per il trattamento chirurgico dell’appendicite, tra il 5% e il 15% dei pazienti sottoposti ad appendicectomia per appendicite non complicata avrà almeno 1 complicanza e tra l’1% e il 7% andrà incontro a complicanze gravi.

Diversi studi condotto in Usa ed Europa hanno dimostrato che il trattamento con soli antibiotici è una ragionevole alternativa all'appendicectomia per pazienti selezionati. Un recente studio interventistico multi-istituzionale, che ha incluso più di 1.000 pazienti pediatrici, ha dimostrato che la gestione non chirurgica con soli antibiotici è una strategia efficace per il trattamento di bambini con appendicite acuta non complicata, con una percentuale di successo a 1 anno del 67%, nessun aumento di complicanze e meno giorni persi a causa della disabilità rispetto all'intervento chirurgico.

Scopo della presente analisi era valutare i fattori associati al fallimento della gestione non chirurgica dell'appendicite non complicata e di confrontare i risultati riportati dai pazienti in caso di successo o di fallimento del trattamento, hanno premesso gli autori.

Un ampio studio prospettico non randomizzato
I ricercatori guidati da Peter Minneci, chirurgo pediatrico presso il Nationwide Children's Hospital di Columbus, Ohio, hanno analizzato un sottogruppo di pazienti da uno studio più ampio condotto in 10 ospedali pediatrici del Midwest Pediatric Surgery Consortium. Lo studio prospettico non randomizzato ha arruolato 1.068 bambini tra il 2015 e il 2018, di età compresa tra 7 e 17 anni, con appendicite confermata dall'imaging, un diametro dell'appendice inferiore a 1,1 cm, nessun ascesso, nessuna appendicolita, nessun flemmone (infiammazione acuta del tessuto connettivo), conta dei globuli bianchi compresa tra 5000 e 18.000 cellule/μl e insorgenza del dolore addominale meno di 48 ore prima di iniziare la terapia antibiotica.

I caregiver potevano optare per la chirurgia o per la gestione antibiotica non chirurgica. I pazienti che sono stati inizialmente trattati con antibiotici da soli e che non sono stati sottoposti ad appendicectomia entro 1 anno sono stati considerati aver completato con successo il trattamento non chirurgico.

L'analisi secondaria includeva i 370 bambini arruolati nel gruppo non operatorio. Di questi, 229 erano maschi e l'età media era di 12,3 anni. In questo sottogruppo i ricercatori hanno confrontato i risultati dopo la gestione antibiotica non chirurgica rispetto alla chirurgia.

Fallimento del trattamento in ospedale più che raddoppiato
Dopo 1 anno il trattamento era fallito in 125 pazienti, 53 (14,3%) dei quali sono stati sottoposti ad appendicectomia durante il ricovero iniziale e 72 (19,5%) in cui il trattamento è fallito dopo la dimissione e hanno subito successivamente la rimozione chirurgica dell’appendice.

Un punteggio elevato di dolore riportato dal paziente alla presentazione è risultato collegato a oltre il doppio del rischio di fallimento del trattamento intraospedaliero (rischio relativo, RR, 2,1) ma non del fallimento ritardato (RR 1,3) o di fallimento complessivo del trattamento a 1 anno (RR 1,5).

Il dolore di durata superiore a 24 ore è stato collegato a un minor rischio di fallimento ritardato del trattamento (RR 0,3) ma non del fallimento del trattamento intraospedaliero (RR 1,2) o del fallimento del trattamento a 1 anno (RR 0,7). La soddisfazione per la decisione è stata maggiore con una gestione non chirurgica di successo a 30 giorni (28,0 vs 27,0) e a 1 anno (28,1 vs 27,0).

Non è stato riscontrato un aumento del rischio di fallimento del trattamento in base a età, sesso, razza, etnia, numero di globuli bianchi, lingua primaria, stato assicurativo, stato di trasferimento, sintomi di presentazione o risultati di imaging.

Terapia con soli antibiotici opzione sicura per i bambini
«Questo studio suggerisce che ai pazienti pediatrici con appendicite acuta non complicata dovrebbero essere offerte delle opzioni di trattamento, inclusa la gestione non chirurgica» hanno scritto gli autori. «Il trattamento con soli antibiotici è un'opzione sicura ed equa per i bambini, senza un aumento del rischio di fallimento del trattamento sulla base di caratteristiche sociodemografiche o cliniche oggettive al momento della presentazione. Ma le famiglie devono essere consapevoli del fatto che non è raro che il trattamento fallisca e dovrebbe essere fornita loro una guida preventiva su come procedere in caso di recidiva dei sintomi».

I ricercatori hanno riconosciuto i limiti dello studio, compreso il disegno non randomizzato che potrebbe aver introdotto distorsioni, la perdita di follow-up e la popolazione dello studio composta da bambini del Midwest degli Stati Uniti, che possono differire dai bambini di altre parti del paese.

Secondo Shawn Peter, chirurgo pediatrico, presidente di medicina e vicepresidente senior del Children's Mercy Kansas City e coautore dell’editoriale, è importante avere un'alternativa non chirurgica all'appendicectomia. «Gli antibiotici sono il trattamento iniziale per l'appendicite e possono essere il trattamento definitivo» ha commentato. «Sorprendentemente nessuna caratteristica sociodemografica o clinica è stata associata a un aumentato rischio di fallimento del trattamento non chirurgico dell'appendicite».

«La gestione non chirurgica dell'appendicite acuta non complicata nei bambini continua a essere sicura ed efficace in pazienti altamente selezionati» ha affermato Howard Jen, chirurgo pediatrico presso l'UCLA Mattel Children's Hospital di Los Angeles, in California. «Questa alternativa alla chirurgia dovrebbe essere offerta di routine ai pazienti con appendicite acuta precoce»

Bibliografia

Minneci PC et al. Demographic and Clinical Characteristics Associated With the Failure of Nonoperative Management of Uncomplicated Appendicitis in Children: Secondary Analysis of a Nonrandomized Clinical Trial.  JAMA Netw Open. 2022 May 2;5(5):e229712. 

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