Dolore

Dolore lombalgico e radicolopatia, recenti sviluppi della terapia a base di antagonisti del TNFalfa

Gli antagonisti del TNF (tumor necrosis factor) potrebbero diventare una valida alternativa farmacologica per il trattamento del dolore lombalgico e da radicolopatia. E’ quanto emerge da una meta analisi condotta da un gruppo di ricercatori brasiliani e pubblicata sulla rivista Pain Physician.

Le linee guida per il trattamento del dolore lombalgico con o senza radicolopatia raccomandano l’utilizzo di antidolorifici e di FANS come prima linea di trattamento anche se  ci sono evidenze limitate sulla loro reale efficacia. Le linee guida sottolineano come anche gli oppioidi siano i farmaci più prescritti nei pazienti con lombalgia ma presentano anche effetti avversi di una certa importanza.

Per quanto riguarda la chirurgia, per il trattamento della radicolopatia dovuta ad ernia del disco, sembra che l’effetto che genera sia limitato nel tempo.

Iniezioni epidurali con steroidi ed anestetici locali presentano buone evidenze di efficacia sulla radicolopatia secondaria ad ernia del disco ed anche i costi di tali terapie sembrano appropriati.

La ricerca è adesso finalizzata alla ricerca di nuove molecole e recentemente l’attenzione è stata focalizzata sul TNFalfa come target di nuove terapie.

Il TNFalfa può attivare, insieme alla interleuchina-1 (IL-1), i neuroni insensibili scatenando dolore nocicettivo. Il TNFalfa insieme alla IL-1 e al fattore di crescita delle cellule nervose (NGF) promuove l’infiammazione, l’attivazione delle chemochine, e up-regola diversi recettori. Queste modifiche dei neuroni favoriscono la percezione del dolore e promuovono cambiamenti della radice dorsale dei gangli generando dolore cronico e persistente.

Per quanto riguarda la radicolopatia discogenica, il TNFalfa può essere responsabile dei sintomi dovuti a fattori fisici che si sommano al dolore generato dalla compressione meccanica. Quindi molecole anti-TNFalfa potrebbero alleviare da tale dolore. E’ noto che anti-TNFalfa hanno effetto nel controllare problemi reumatologici (artrite reumatoide, spondilite alchilosante) e ci sono delle evidenze in letteratura di un loro possibile controllo del dolore lombalgico.

Questo lavoro di revisione della letteratura e meta-analisi ha avuto lo scopo di evidenziare efficacia e sicurezza di molecole anti-TNFalfa nel trattamento del dolore lombalgico con e senza radicolopatia.

E’ stata fatta una ricerca attraverso i dabase Medline, EMBASE, Cochrane library, Clinicaltrials.gov e una ricerca manuale negli abstract dei congressi. Negli studi inclusi nell’analisi, i partecipanti avevano un’età superiore ai 18 anni e lamentavano dolore lombalgico di varia durata.

Gli studi prevedevano il trattamento dei soggetti con anti-TNF (etanercept, adalimumab, golimumab, cetolizumab pegol, infliximab) da soli o combinati con altri interventi.

L’obiettivo primario era il sollievo dal dolore; l’obiettivo secondario, il miglioramento funzionale e gli effetti avversi.

E’ stata trovata una bassa evidenza dell’effetto dell’etanercept sulla radicolopatia discogenica lombare. I dati riguardanti l’infliximab e l’adalimumab non erano sufficienti per condurre una meta analisi. I dati riguardanti l’adalimumab hanno però dato una certa speranza in quanto 2 studi clinici randomizzati hanno mostrato efficacia rispetto al placebo con riduzione significativa del dolore lombalgico. Uno studio di follow up a tre anni ha dimostrato il bisogno ridotto della chirurgia per il 61% di pazienti che erano stati trattati con adalimumab.

Anche per quanto riguarda l’etanercept, tre studi clinici sono parsi incoraggianti ed  hanno mostrato un significativo sollievo dal dolore rispetto al placebo. Nel caso dell’etanercept è stato anche notato uno strano effetto inverso della dose sul sollievo dal dolore che però andrebbe indagato in studi più approfonditi visto che altri anti-TNFalfa non mostrano questo andamento. In un lavoro sull’etanerercept somministrato per via epidurale i risultati hanno mostrato efficacia ad 1 mese, ma nessuno differenza con il placebo dopo 3 e 6 mesi; questo potrebbe essere dovuto ad un effetto limitato nel tempo o anche ad un analisi su pochi soggetti.

Per quanto riguarda l’incidenza di effetti avversi non sono state osservate differenze tra il trattamento con anti-TNFalfa e placebo.

In conclusione, gli autori evidenziano che gli anti-TNFalfa sembrano una buona alternativa nel trattamento del dolore lombalgico, soprattutto, l’etanercept per via epidurale ma sono necessari altri studi, su campioni più grandi e con follow up più lunghi, per ritenerla una pratica clinica.

Emilia Vaccaro

Pimentel DC, Elabd O, Benyamin RM, Buehler AM, Leite VF, Mazloomdoost D, Chen J, Hsing WT, Amadera JE. Anti-Tumor Necrosis Factor Antagonists in the Treatment of Low Back Pain and Radiculopathy: A Systematic Review and Meta-analysis. Pain Physician. 2014 Jan-Feb;17(1):E27-44
leggi

SEZIONE DOWNLOAD