Dolore muscolare, quando utilizzare i miorilassanti?

Nella gestione del dolore muscolare bisogna considerare che questo tipo di dolore non è uno ma può assumere forme e caratteristiche differenti che vanno valutate accuratamente prima di formulare un corretto piano terapeutico. Nel caso del dolore muscolare lesivo, i miorilassanti sono il pilastro della terapia e possono essere associati ad analgesici e FANS per un migliore azione sul dolore. Tra questi il farmaco maggiormente tollerabile è eperisone mostrando pari efficacia rispetto agli altri miorilassanti centrali. E' quanto mostrato durante una delle sezione della 34^ edizione del congresso nazionale della SIMG conclusosi ieri a Firenze.

Nella gestione del dolore muscolare bisogna considerare che questo tipo di dolore non è uno ma può assumere forme e caratteristiche differenti che vanno valutate accuratamente prima di formulare un corretto piano terapeutico. Nel caso del dolore muscolare lesivo, i miorilassanti sono il pilastro della terapia e possono essere associati ad analgesici e FANS per un migliore azione sul dolore. Tra questi il farmaco maggiormente tollerabile è eperisone mostrando pari efficacia rispetto agli altri miorilassanti centrali. E’ quanto mostrato durante una delle sezione della 34^ edizione del congresso nazionale della SIMG conclusosi ieri a Firenze.

Il dolore muscolare non è uno ma esistono una serie di dolori muscolari (lesivo, da sforzo, viscerale riferito etc).
In pazienti con dolore intenso della parte bassa della schiena, come può capitare in seguito al sollevamento di pesi, il primo bivio che un medico incontra è distinguere se si tratta di un dolore nocicettivo e neuropatico.

“Nella maggior parte dei casi siamo di fronte a un dolore nocicettivo ma la prima domanda da farsi è come studiarlo?” ha sottolineato Alberto Magni, Responsabile nazionale SIMG politiche giovanili, durante la sua presentazione al congresso.
Innanzitutto bisogna disegnare l’area del dolore che ci aiuta a capire se tale area è compatibile con l’indicazione della radice nervosa; spesso l’area non è compatibile con l’irradiazione neurologica.

La conferma che non siamo di fronte a dolore neuropatico viene dalla negatività alle prove della sensibilità a tre stimoli: puntura di graffetta, stimolazione con batuffolo di cotone e alla provetta.
“Il secondo bivio a cui il medico si trova di fronte”-ha evidenziato Magni- “è capire se il dolore ha una soglia abbassata o normale. Per soglia abbassata intendiamo la presenza di un’infiammazione mentre se la soglia è normale è presente un problema strutturale. All’interno dell’area identificata bisogna valutare se c’è un arco di maggior dolore e se al suo interno è presente una zona di allodinia primaria evocata dalla palpazione anche superficiale”.

Altro passaggio, che è più specifico del dolore muscolare, è la valutazione della contrattura se diffusa o localizzata. Se la muscolatura è diffusamente contratta siamo di fronte a un dolore muscolare che non ha trigger point rilevabili quindi, non c’è qualcosa di palpabile. “Quando invece non riusciamo a trovare un’area di maggior contrattura”-ha aggiunto Magni- “il paziente presenta anche difficoltà nei movimenti di flesso-estensione del tronco”.

Il dolore muscolare va quindi diviso in due grandi categorie, dolore muscolare lesivo, avvenuto durante uno sforzo, o riparativo cioè avvenuto dopo lo sforzo. Questa è una caratteristica che bisogna indagare bene dal punto di vista anamnestico chiedendo al paziente se questo dolore è avvenuto durante lo sforzo o dopo.

“Se un paziente riferisce di essersi bloccato e aver sentito dolore intenso mentre effettuava un movimento di flessione, tipizziamo il paziente identificando un dolore nocicettivo, infiammatorio, senza trigger point rilevabili e di tipo muscolare lesivo; a questo dolore corrisponde una fisiopatologia e anche una determinata terapia farmacologica” ha precisato Magni.
Dal punto di vista della scelta terapeutica possono essere utilizzate tecniche non farmacologiche come applicazione del caldo o del freddo e farmaci quali miorilassanti, FANS, oppioidi e paracetamolo.

Qual è il razionale di utilizzo di questi diversi farmaci?
Per un dolore nocicettivo infiammatorio ha senso utilizzare degli analgesici insieme ai FANS Il metodo SIMG oltre che la letteratura, prevede che la combinazione di più farmaci determini un effetto sinergico sommando meccanismi diversi dei farmaci che si potenziano a vicenda.
Se il dolore muscolare è lesivo si possono utilizzare i miorilassanti che hanno come obiettivo andare a bloccare il circolo vizioso della contrattura agendo soprattutto sul motoneurone alfa.

Nel dolore muscolare lesivo sono i mediatori della flogosi ad attivare il processo che porta alla contrattura muscolare mentre nel dolore muscolare riparativo il processo si attiva dopo la liberazione di sostanze come l’acido lattico, l’ATP e gli ioni Ca. Infine, nel dolore da trigger point è l’ischemia a sostenere l’insorgenza del dolore.

Andare a distinguere questi tre tipi di dolore vuol dire anche differenziare la scelta terapeutica.
Nel dolore muscolare lesivo ha senso usare gli antiinfiammatori non steroidei anche se per un breve periodo; tempi più lunghi possono determinare un ritardo nella guarigione muscolare.

“Sicuramente, in questo tipo di dolore possiamo utilizzare i miorilassanti a cui possono essere associati gli analgesici. Il miorilassante diventa il pilastro della terapia a cui possono essere associati analgesici e FANS. Questi ultimi invece non sono consigliati come utilizzo nel dolore riparativo dove non sono le sostanze della flogosi a mantenere lo stato di contrattura” ha spiegato Magni, aggiungendo: “Nei trigger point il pilastro della terapia sono le infiltrazioni; possiamo utilizzare il miorilassante e l’analgesico anche se la terapia farmacologica ha tendenzialmente poco effetto.”

Quindi, i miorilassanti attenuano significativamente la sintomatologia delle malattie muscolo-scheletriche (dolore, rigidità, affaticamento) perché la contrattura mantiene lo stato di dolore.
Gli antinfiammatori attenuano edema e dolore ma non risolvono la contrattura muscolare. Può essere utile l’associazione tra antinfiammatorio e miorilassante per un limitato periodo di tempo e solo nel caso di sospetto di dolore muscolare lesivo.

Quale miorilassante scegliere?
A livello centrale ci sono una serie di miorilassanti che possono essere utilizzati.
“La medicina generale ha sempre valutato questi farmaci come adiuvanti dal punto di vista terapeutico”- ha sottolineato Magni- “in realtà anche le linee guida antecedenti al 2016 ci dicono di aggiungere il miorilassante (raccomandazione di bassa evidenza)”.

In una recente review e metanalisi di 15 studi pubblicata dall’EFIC sull’European Journal of Pain, cinque di questi studi evidenziano una forte raccomandazione e un forte impatto sull’utilizzo dei miorilassanti nella lombalgia acuta con una significativa riduzione del dolore.
Le linee guida della Società Americana di Medicina raccomandano fortemente i miorilassanti insieme ai FANS.

“C’è da considerare anche che i miorilassanti non sono invece consigliati nella lombalgia cronica e che le benzodiazepine sono messe da parte nella contrattura muscolare”.
La revisione appena citata ricorda che l’EMA ha emesso un alert sulla tiocolchicoside, sottoponendola a un monitoraggio addizionale a causa di un metabolita che può causare aneuploidia.

“Sempre la società americana di MMG ci dice che nella scelta del miorilassante bisogna guardare la tollerabilità. Considerando i principali effetti avversi, sonnolenza e sintomi gastrointestinali, diversi studi evidenziano che eperisone è uno dei farmaci che ha il miglior profilo di tollerabilità con pari efficacia” ha aggiunto Magni.

In conclusione, prima di formulare un piano terapeutico bisogna valutare bene il tipo di dolore muscolare dello specifico paziente. I miorilassanti sono farmaci sicuramente efficaci e importanti nella gestione del dolore muscolare lesivo e possono essere associati, come sottolinea sia la letteratura che il metodo SIMG, agli analgesici e ai FANS, questi ultimi per breve periodo di tempo. Tra i miorilassanti emerge che eperisone ha una migliore tollerabilità fermo restando l’efficacia elevata come gli altri miorilassanti centrali.