Dolore muscoloscheletrico, ok agli oppioidi ma solo per alcuni pazienti. #EULAR2018

Gli oppioidi non possono essere giustificati per il trattamento di routine per il dolore muscoloscheletrico perché i rischi superano i benefici. E' quanto emerge da una revisione dettagliata di studi pubblicati e presentata al Congresso europeo di reumatologia (EULAR 2018) che ha evidenziato come questi farmaci possono essere usati in tale tipo di dolore ma solo in alcuni tipi di pazienti e con continui follow up.

Gli oppioidi non possono essere giustificati per il trattamento di routine per il dolore muscoloscheletrico perché i rischi superano i benefici. E’ quanto emerge da una revisione dettagliata di studi pubblicati e presentata al Congresso europeo di reumatologia (EULAR 2018) che ha evidenziato come questi farmaci possono essere usati in tale tipo di dolore ma solo in alcuni tipi di pazienti e con continui follow up.

"Esistono pochissime prove di beneficio degli oppioidi a lungo termine sul dolore non maligno, ma una prova molto buona del danno", ha riferito Blair Smith, capo della population health sciences division presso l’Università di Dundee (Scozia).

Nel trattamento del dolore muscolo-scheletrico, gli obiettivi sono l'aumento della funzione e della qualità della vita, piuttosto che il completo sollievo dal dolore, secondo il dott. Smith. Su questa base, gli oppioidi non sono una terapia di routine appropriata.

Smith ha riferito che il sollievo dal dolore non è ben documentato, mentre gli effetti collaterali come sedazione, vertigini e stitichezza, sono probabilmente controproducenti per migliorare i risultati.
Non vi è alcuna controindicazione assoluta per gli oppioidi nel controllo del dolore muscoloscheletrico cronico, ma il riassunto dei dati del lavoro di Smith hanno portato gli autori a concludere che questi farmaci dovrebbero essere usati con giudizio e "solo per pazienti attentamente selezionati".

Tra i molti studi esaminati per trarre questa conclusione, uno dei più recenti è stato identificato come il più persuasivo. Pubblicato all'inizio di quest'anno, lo studio SPACE è "il primo studio di buona qualità sull'uso a lungo termine di oppioidi" in pazienti con disturbi muscoloscheletrici che si è mostrato negativo.

"L'intensità del dolore alla fine di 12 mesi di trattamento è stata leggermente ma significativamente peggiore nei pazienti randomizzati agli oppiacei", ha riferito il dott. Smith. "Non c'era alcuna differenza nella funzione del paziente, ma c'era un aumentato rischio di eventi avversi".
Nello studio SPACE, 240 pazienti con mal di schiena cronico da moderato a severo o osteoartrite dell'anca o del ginocchio sono stati randomizzati alla gestione del dolore da oppioidi o non oppioidi.

Nel gruppo non oppioide, il primo passo terapeutico era il paracetamolo, ma i farmaci potevano essere modificati, aggiunti o aggiustati all'interno di entrambi i gruppi per migliorare la risposta del paziente.
Alla fine di 12 mesi, l'assenza di benefici sia sul controllo del dolore sia sul miglioramento funzionale degli oppioidi rispetto al trattamento non oppioide era accompagnata da un più alto tasso di effetti avversi. Ciò ha portato gli autori a concludere che gli oppioidi non sono supportati per il dolore muscolo-scheletrico.

Secondo il dott. Smith, non tutte le prove sostengono gli oppioidi per la gestione del dolore non oncologico, ma ha sottolineato che coloro che sostengono l'uso degli oppioidi lo fanno solo per il controllo del dolore. Non confermano un vantaggio per la funzione e la qualità della vita, che ha suggerito sono gli endpoint chiave. Ad esempio, una revisione Cochrane del 2010 ha concluso da una revisione sistematica della letteratura che ci sono "prove deboli" per il sollievo dal dolore ma evidenza inconcludente di un miglioramento nel funzionamento e nella qualità della vita.

Altri ricercatori hanno tratto la stessa conclusione, secondo il dott. Smith che ha citato una dichiarazione dell'Associazione internazionale per lo studio del dolore che consiglia cautela nel prescrivere gli oppioidi per il dolore cronico.

"Sebbene questa affermazione non fosse specifica per il dolore muscoloscheletrico, l'IASP specifica che i farmaci antidolorifici dovrebbero essere impiegati "per promuovere una maggiore funzionalità e una migliore qualità della vita piuttosto che un completo sollievo dal dolore ", secondo Smith.

Le prescrizioni di oppioidi per il dolore cronico sono aumentate in Europa come negli Stati Uniti, ma Smith ha indicato che gli oppioidi, se usati, dovrebbero essere prescritti per periodi molto brevi e per obiettivi molto specifici, in particolare il miglioramento della funzione.

Un consiglio che Smith ha espresso è diretto ai medici di medicina generale: " Questi miei colleghi dovrebbero valutare precocemente e frequentemente i pazienti a cui sono stati prescritti oppioidi al fine di verificare i benefici".

Il primo autore dello studio ha infatti evidenziato che sebbene il controllo del dolore sia un obiettivo importante e utile, deve essere affrontato nel contesto del miglioramento del benessere piuttosto che come un endpoint isolato.

Smith B et al. EULAR 2018, Abstract No. SP0073.